sábado, 23 de junio de 2007

NOC, EPOC, BRONQUITIS CRONICA, (NEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA)

NEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA.
DR. CESAR DIONICIO DECANINI MORALES







Definición y conceptos generales

Según la definición aportada por la Global Initiative for Chronic Obstructive Disease (GOLD), auspiciada por la Organización Mundial de Salud, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o Neumopatia Obstructiva Cronica(NOC) se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo. Esta obstrucción, por lo general, es lentamente progresiva y no totalmente reversible y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas nocivas.
Entendemos por limitación al flujo aéreo, una disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), y de la relación de éste con la capacidad vital forzada, FEV1/CVF.




La enfermedad esta producida principalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco.

El habito tabáquico está presente en más del 80 por ciento de los pacientes con EPOC.
El consumo de tabaco induce una respuesta inflamatoria pulmonar en todos los fumadores, aunque la enfermedad sólo se desarrolle en un 20-25 por ciento de ellos.
De igual manera hay un porcentaje de enfermos que nunca han fumado, por lo que también hay que tener en cuenta otros factores como la polución ambiental o exposición laboral.
La EPOC pertenece a un grupo de enfermedades caracterizadas por obstrucción crónica al flujo aéreo entre las que también se encuentran entidades actualmente diferenciadas de la EPOC, como el asma bronquial persistente, las bronquiectasias y la fibrosis quística.

Se recomienda emplear el término EPOC en lugar de los de bronquitis crónica o de enfisema porque define mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores.

La bronquitis crónica es un concepto clínico que se define por la presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos, que no son debidas a otras causas conocidas.


El enfisema pulmonar es un concepto anatomopatológico definido por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.
Indicadores de sospecha de EPOC :
  • Tos crónica: Presente de modo intermitente o a diario. Presente a menudo a lo largo del día; o raro, solo por la noche.
  • Producción crónica esputo: Cualquier patrón de expectoración puede indicar EPOC
    Bronquitis aguda: episodios repetidos
  • Disnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo). Persistente (presente cada día). Peor con ejercicio. Peor durante infecciones respiratorias.
  • Historia de exposición a factores de riesgo:
    Humo Tabaco (incluyendo preparaciones locales).
    Sustancias químicas o polvo relacionado con el trabajo.
    Humo de cocina doméstica. a general de trabajo



Diagnóstico

Clínica

Es raro que el paciente con EPOC no haya sido fumador de una cantidad importante de tabaco, durante un periodo largo. Aunque hay una fuerte asociación entre tabaquismo y EPOC, como ya se ha comentado, solamente la quinta parte de los fumadores desarrollan la enfermedad. Entre los enfermos con EPOC, la proporción de fumadores es mayor del 80 por ciento. Aunque el humo del cigarrillo es la principal causa del desarrollo de la enfermedad, no todos los individuos fumadores resultan igualmente afectados, de manera que aproximadamente un 20 por ciento de fumadores desarrollan la enfermedad.

De ahí la importancia de evaluar la historia de tabaquismo en todos los pacientes con sospecha de EPOC, indicando el número de cigarrillos, el tiempo durante el cual han fumado, y la cantidad total de tabaco consumido empleando el Índice total de paquetes-año:


Total paquetes-año = Nº de años fumando x (nº cigarrillos fumados al día/20)Así, 1 paquete año = 1 paquete de 20 cigarrillos fumados cada día durante un año.

En pacientes sin antecedentes de tabaquismo, y en menores de 45 años, se debe considerar el déficit de a1-antitripsina como causa de la sintomatología.

Los principales síntomas de la EPOC son: disnea progresiva, tos y expectoración. Los pacientes tienen tos productiva crónica de muchos años de evolución, seguida por disnea progresiva ante grados cada vez menores de esfuerzo. El comienzo de la sintomatología es alrededor de los 45-50 años. Los signos que hacen sospechar la presencia de EPOC. La tos habitualmente cronica, productiva y de predominio matutino y puede ser el síntoma dominante del cuadro.

Escala de disnea

  • Grado 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
  • Grado 1. Disnea al andar deprisa o al subir cuesta poco pronunciada.
  • Grado 2. Incapacidad para mantener el paso otras personas de la misma edad, caminando llano, debido a la dificultad respiratoria, o parar a descansar al andar en llano al propio
  • Grado 3. Tener que parar a descansar al andar 100 m. o a los pocos minutos de andar.
  • grado 4.La disnea impide al paciente salir realizar actividades como vestirse o desvestirse.

    Modificada del British Medical Research Council


La tos crónica y la producción de esputo pueden, a menudo, aparecer muchos años antes de la obstrucción al flujo aéreo de la EPOC, pero no todos los pacientes con tos y expectoración desarrollan EPOC.
Los pacientes también sufren de infecciones respiratorias sobre todo en el periodo invernal que exacerban los síntomas habituales.


La disnea aparece habitualmente de forma progresiva y en fases avanzadas de la enfermedad. La calidad de vida del paciente se ve afectada progresivamente debido a la limitación en realizar esfuerzos. Para evaluar el grado de disnea es útil y extendida el uso de la escala de disnea de la British Medical Research Council.

La disnea progresiva resulta limitante en fases muy avanzadas de la enfermedad, y se puede asociar a complicaciones como son los edemas periféricos, y el cor pulmonale. Las exacerbaciones de la EPOC en estos pacientes resultan invalidantes y suelen requerir ingreso hospitalario.

Es rara la sintomatología nocturna y si se presenta debe advertir al médico sobre la posibilidad de que exista otro proceso concomitante, como es una cardiopatía, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SOAS), reflujo gastroesofágico o una marcada hiperreactividad de las vías respiratorias.

En pacientes con EPOC leve, la sintomatología puede ser intermitente o afecta tan poco la calidad de vida que el paciente no reconoce la posibilidad de un comienzo del proceso, o acepta y vive con síntomas, como es la tos matutina, sin acudir al médico. Es por ello por lo que en visitas casuales de pacientes entre 45 y 50 años, fumadores o con exposición laboral a contaminantes, se debe investigar activamente a través de la historia clínica la presencia de síntomas incipientes de EPOC. En pacientes graves, la sintomatología está habitualmente presente en forma de: tos, productiva, disnea a esfuerzos moderados o pequeños, y en casos de exacerbación, un aumento de la expresión de la sintomatología habitual.

Entre los signos son comunes la taquipnea, la respiración con labios contraídos, el uso de músculos accesorios, o ruidos agregados (sibilancias, estertores crepitantes en mitad de la inspiración y ruido en las vías respiratorias de gran calibre). La espiración alargada (>5 segundos) y las sibilancias no son específicos de obstrucción bronquial al flujo aéreo y no tienen utilidad para estimar el grado de obstrucción.

Si la enfermedad es grave o prolongada se pueden evidenciar signos como son la insuflación torácica, roncus en la espiración forzada, signos de cardiopatía pulmonar con edemas periféricos, cianosis central, ingurgitación yugular, etc. La hipercapnia prolongada suele acompañarse de asterixis, temblor y tendencia al sueño.

La división clásica de la EPOC en dos formas clínicas resulta útil a la hora de comprender la enfermedad. Sin embargo, en la práctica en la mayoría de los pacientes las dos entidades coexisten. Es frecuente la confusión de los conceptos bronquitis crónica con el de EPOC, así que conviene aclararlo. La bronquitis crónica supone un aumento excesivo de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente. Es un concepto clínico, que engloba los síntomas comunes de la EPOC, pero en este caso no necesariamente de la realización de un espirometría, donde se medirá principalmente la capacidad vital provoca una disminución de los flujos aéreos espiratorios, lo que la diferencia del paciente EPOC donde siempre hay una afectación obstructiva al flujo aéreo.

Pruebas complementarias

Espirometría

Es imprescindible en el estudio inicial del paciente con sospecha clínica de EPOC para establecer la presencia de obstrucción de flujo aéreo y es útil para establecer la gravedad de la enfermedad. La sospecha clínica de EPOC debe ser seguida de la realización de una espirometría donde se medirán principalmente la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el cociente FEV1/CVF. Se considera que hay obstrucción cuando el FEV1 es menor del 80 por ciento del valor de referencia y cuando la relación FEV1/FVC es menor del 70 por ciento.

Parámetros utilizados en espirometría

  • CVF: Capacidad vital forzada: Máximo volumen de aire que se puede expulsar durante una espiración forzada, tras una inspiración máxima.
  • FEV1: Volumen espirado en el primer segundo de una espiración forzada tras una inspiración máxima.
  • FEV1/CVF: Índice de Tifennau. El FEV1 expresado como porcentaje de CVF es un índice muy útil para determinar la limitación al flujo aéreo.
    se muestra la definición de los parámetros utilizados en la interpretación de una espirometría.


    Se considera limitación del flujo aéreo cuando el FEV1 es menor del 80 por ciento del valor de referencia y el cociente FEV1/CVF, menor del 70 por ciento.
    Se recomienda su valoración en pacientes con edad > 35 años, fumadores o exfumadores con tos crónica. También es recomendado en pacientes que presentan clínica de bronquitis crónica.

Estos valores deben ser expresados en porcentaje del teórico esperado usando los valores normales para personas del mismo sexo, edad y altura.


Se debe completar la espirometría con una prueba broncodilatadora, para diferenciar la EPOC del asma bronquial, si es francamente positiva y llega a normalizar el FEV1.


Espirometria con broncodilatación:

La prueba broncodilatadora establece la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y ese caso nos ayudaría descartar un cuadro de asma. La técnica es considerada sin embargo muy sensible y poco especifica, y por lo tanto se cuestiona su uso rutinario.

diagnostico por rayos x y puntos clave de la enfermedad, "NOC", "EPOC"



Radiografía de tórax



La valoración inicial de un paciente con EPOC debe incluir una radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral.

Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar como aumento del espacio retroesternal, descenso y horizontalización de diafragmas, hiperclaridad de los campos pulmonares, que indican la presencia de enfisema. La radiografía de tórax puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad. Por otra parte, también sirve en casos de exacerbación de la enfermedad, para descartar otros procesos como neumonía o neumotórax, e incluso carcinoma broncopulmonar. Tres estudios observacionales han demostrado signos de anormalidad en pacientes con exacerbaciones de EPOC.


Puntos Clave:




1.-NOC o EPOC leveTos seca y a veces con flemasPuede sentir falta de aire cuando trabaja duro o cuando camina rápido.
2.-EPOC moderadoToce mucho y bota flemas frecuentementeFalta de aire al trabajar duro y caminar rápidoEducación al paciente puede costarle realizar los quehaceres diariosLe toma varias semanas recuperarse de un resfrío o de una infección respiratoria: bronquitis
3.- EPOC severoToce mucho con moco, Le cuesta respirar de día y de noche, Le toma varias semanas recuperarse de un resfrío o de una infección respiratoria: bronquitis, No puede trabajar o realizar los quehaceres diarios, No puede subir gradas, y le cuesta atravesar el cuartoSe cansa fácilmente.

Educación al paciente


1.- Podemos curar el EPOC? NO, solamente podemos mejorar sus síntomas o molestias y disminuir el deterioro o el daño progresivo que sufre sus bronquios y sus pulmones.
2.-Qué debemos hacer?Dejar de fumar o exponerse al humo del cigarro, leña o carbón
3.-Qué podemos hacer?Mantenga el aire de su casa limpia y libre de humo, olores, sprays o sustancias que usted note que le empeora los síntomas, Asistir a control médico al menos 2 veces al año y sigue las indicaciones médicas y el uso de los medicamentos en forma apropiada, Ir al hospital si la falta de aire empeora
Evite los cambios bruscos de temperatura y lugares con mucha gente para disminuir las infecciones, Siga la medicación según las indicaciones médicas, apúntelas, anótelas en un lugar visible o pida a sus familiares que le ayude a tomarla, Mantenga adecuado peso, no es conveniente estar obeso o con bajo peso, Pida consejo sobre su dieta, Si le falta el aire al comer, haga ejercicios respira-torios y si tiene oxigenoterapia, úsela, Inicie con 10 y 20 minutos de ejercicios y lo va aumentando poco a poco, Haga los ejercicios respiratorios cuando se ejercite, Evite fatigarse muchoIngiera líquido para mantenerse bien hidratdo mientras se ejercite.

Vacunación
Vacuna contra influenza (Imovax gripe® o Fluarix®)Vacuna contra Streptococo pneumoniae (Pneumo 23®)Inmunoterapia oral




tratamiento:



Tratamiento farmacológico



Tratamiento de EPOC

0: En riesgo I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Muy grave


Síntomas crónicos –síntomas síntomas insuficiencia respiratoria crónica Evitar factores de riesgo, vacunación antigripal anual. Añadir un broncodilatador de acción corta a demanda. Añadir uno o más broncodilatadores de acción larga. Añadir rehabilitación. Añadir corticoides inhalados si hay exacerbaciones repetidas.
Considerar oxigenoterapia domiciliaria y cirugía Tomado de iniciativa Goldcopd, disponible en http://www.goldcopd.org Broncodilatadores Casi todos los pacientes con EPOC, mejoran clínicamente con la administración de fármacos broncodilatadores, aunque no siempre esta mejora se correlaciona con mejoría espirométrica medida según el FEV1.
Puede haber respuestas clínicamente relevantes en pacientes con prueba broncodilatadora negativa. Por esta razón, es necesario realizar con cada paciente una prueba terapéutica y evaluar el alivio sintomático que experimenta el paciente con tratamiento broncodilatador en cuanto a los síntomas y la tolerancia al esfuerzo. Debemos resaltar que estos fármacos, a pesar de ser el tratamiento más importante de la enfermedad, no modifican la historia natural de la EPOC.
Los tres clases de broncodilatadores de las que se dispone, son los agonistas b2, los anticolinérgicos y las metilxantinas. El tratamiento broncodilatador de primera línea debería ser un agonista b2, o un anticolinérgico, ambos administrados por vía inhalatoria. A pesar de las recomendaciones de que se utilicen de forma agresiva en el tratamiento de primera línea de la EPOC, estos fármacos siguen estando infrautilizados. AnticolinérgicosActúan bloqueando de forma competitiva la acción de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 presentes en el músculo liso bronquial impidiendo su contracción.
Los fármacos actuales son aminas cuaternarias derivadas de la atropina, que se administran por vía inhalatoria. Su absorción sistémica es mínima y sus niveles en sangre casi inapreciables, por lo que sus efectos secundarios son muy poco frecuentes, siendo el más común la sensación de boca seca. Actualmente se comercializan en España dos fármacos anticolinérgicos por vía inhalatoria: ipratropio y tiotropio.
El ipratropio induce una broncodilatación que empieza a ser evidente a los 10-15 minutos de su administración con un pico de actuación a los 30-60 minutos. Su duración de acción es de unas seis horas, por lo que se le considera un fármaco de acción corta. La dosis recomendada es 40-80 microgramos cada 6-8 horas por vía inhalatoria, aunque puede aumentarse hasta 120 microgramos cada 6 horas, sin aparición de efectos secundarios relevantes. El tiotropio es un broncodilatador anticolinérgico, cuya vida media excede las 36 horas, ya que se disocia del receptor de forma más lenta, por lo que es idóneo para ser administrado una única vez al día. Ha demostrado en varios estudios randomizados, a doble ciego, controlados con placebo, su eficacia en el tratamiento de la EPOC, y su superioridad con respecto a ipratropio en el alivio sintomático de la disnea. Además, el tiotropio también ha demostrado que reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC estable, así como, el tiempo hasta la primera exacerbación y la primera hospitalización comparado con placebo e ipratropio.
Por otra parte, estudios recientes sugieren que ipratropio mejora la tolerancia al ejercicio físico, y la hiperinsuflación pulmonar, aunque estos resultados tienen que ser confirmados. Agonistas b2 Actúan sobre los receptores b2 adrenérgicos del músculo liso de la vías aéreas de grueso y pequeño calibre (desde la traquea hasta los bronquiolos terminales). Según la duración de su acción podemos distinguir dos grupos: corta y larga duración.
Los agonistas b2 de corta duración (salbutamol, terbulatina, fenoterol) tienen un efecto broncodilatador que comienza a los cinco minutos de su administración por vía inhalatoria, y que es máximo a los 30 minutos, por lo que son los fármacos fundamentales en "el rescate" de la disnea. Su efecto disminuye a las dos horas y tiene una duración aproximada de unas cuatro horas. Se recomienda su empleo "a demanda" en paciente con EPOC estable, cuando circunstancialmente exista empeoramiento de la disnea.
Esto conlleva el riesgo de sobreuso o sobredosificación por parte del paciente, por lo que es conveniente explicar que la necesidad de estos fármacos de forma casi continua indica que el tratamiento de fondo está resultando insuficiente. Existen también preparaciones para la administración oral, aunque los efectos secundarios son más importantes que por vía inhalatoria. Por otro lado, los agonistas b2 de larga duración, tienen una duración de acción de más de 12 horas, por lo que se administran dos veces al día. Actualmente disponemos de dos fármacos eficaces en el tratamiento de la EPOC: salmeterol y formoterol. Formoterol tiene un inicio de acción algo más rápido que salmeterol, similar a salbutamol, con un pico de efecto hacia las dos horas y una duración de más de doce horas. En un estudio desarrollado en 2002, que comparó la eficacia de salmeterol y de tiotropio, se comprobó que era similar en los primeros días del estudio, y posteriormente la eficacia de salmeterol fue significativamente menor que la de tiopropio, sugiriendo el desarrollo de taquifilaxia. Posteriormente otros estudios no han confirmado este fenómeno, quizá por ser estudios demasiado cortos, de poca duración.
Actualmente no disponemos de estudios que demuestren que los agonistas b2 aumentan la tolerancia al ejercicio en los pacientes con EPOC. En una revisión reciente se ha comprobado que salmeterol no reducía la incidencia de exacerbaciones comparado con placebo en cinco de los seis estudios de 12-16 semanas analizados, aunque si se combina con ipratropio sí parece haber protección ante exacerbaciones. En el mismo análisis, formoterol reducía el número de exacerbaciones "serias" (suficiente como para requerir cambios en el tratamiento) a dosis de 24 microgramos (pero no dosis menores). Los efectos secundarios más frecuentes de los agonistas b2 inhalados, tanto de corta como de larga acción, son la presencia de palpitaciones y temblor.
También hay que tener en cuenta la posibilidad de que produzcan hipopotasemia y taquicardia ventricular, aunque con mucha menor frecuencia.
Metilxantinas
Actualmente la única metilxantina que se utiliza en el tratamiento de la EPOC es la teofilina. La teofilina tiene, además de un modesto efecto broncodilatador en pacientes con EPOC, efecto antiinflamatorio, inotrópico positivo y diurético. No se administra por vía inhalatoria, sino vía oral o parenteral. La acción broncodilatadora es proporcional a la concentración plasmática del fármaco. Si se utiliza, es preciso monitorizar sus concentraciones plasmáticas con determinaciones seriadas ya que presenta numerosos efectos secundarios dosis-dependientes. Las concentraciones plasmáticas deseables son de 5-15 mgr/ml.

Tratamiento del paciente con
EPOC estable
Medidas generales
• Abandono del consumo de tabaco.
• Vacuna antigripal.
• Practicar ejercicio de forma regular.
EPOC leve y moderada.
Pacientes poco sintomáticos.
• Agonista _2 de acción corta inhalado a demanda.
Pacientes sintomáticos
1º Anticolinérgico inhalado o agonista β2 de acción
prolongada inhalado.
2º Asociación de ambos.
3º Añadir teofilina. Retirar si no se comprueba su
efectividad.
4º Considerar glucocorticoides inhalados.
EPOC grave
1º Si no existe mejoría sintomática con los
broncodilatadores anteriores, añadir corticoides
inhalados.
2º Ensayo terapéutico con corticoides orales. Si existe
mejoría, aumentar la dosis de corticoides inhalados
o continuar con dosis bajas de corticoides orales.
3º Considerar la inclusión en programa de
rehabilitación.
4º Evaluar la posible indicación de oxigenoterapia
domiciliaria.
5º Considerar la posibilidad de cirugía (si enfisema
pulmonar severo) o trasplante pulmonar (pacientes
menores de 65 años).
Tomado de Barberá JA, Pesces-Barba G, Agustí AGN, et al. Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.


La dosis se debe individualizar según la respuesta clínica y la concentración en sangre del fármaco. Por otra parte debemos tener precaución ya que es un fármaco que puede presentar numerosas interacciones medicamentosas, y generalmente el paciente con EPOC, es un paciente polimedicado. Los principales efectos secundarios son síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, intolerancia gástrica), agitación, insomnio, taquicardia y arritmias.

Por su toxicidad, potencial de interacciones y su menor eficacia respecto a los agonistas b2 de acción prolongada, la teofilina debe ser considerada como tratamiento de segunda línea del paciente con EPOC sintomático, tras los anticolinérgicos y los agonistas b2 inhalados.

Combinaciones de broncodilatadores:
Aunque en principio es recomendable iniciar el tratamiento broncodilatador con un solo fármaco, en ocasiones es necesario asociar otro fármaco al tratamiento para conseguir un mejor control de la clínica. Esta asociación de broncodilatadores es posible con cualquiera de ellos, habiendo en la literatura datos clínicos con asociaciones de agonistas b2, de corta y larga duración, de agonistas b2, con anticolinérgicos, o teofilina, o anticolinérgicos y teofilina, o los tres juntos.
El uso de broncodilatadores en asociación esta recomendado por las últimas guías de tratamiento de la EPOC. Es frecuente encontrar en el mercado combinaciones de fármacos broncodilatadores (salbutamol más ipratropio, fenoterol más ipratropio) en el mismo dispositivo de inhalación, que aumentan la eficacia del tratamiento de cada uno de ellos por separado en el control de los síntomas.
Por otra parte, existen en el mercado dos combinaciones de agonistas b2 de acción prolongada con corticoides inhalados:
salmeterol más fluticasona y formoterol más budesonida, lo cual facilita la cumplimentación del tratamiento en paciente con EPOC moderada-severa que necesita corticoides inhalados.

Glucocorticoides
La relevancia del uso de glucocorticoides (GC), en el tratamiento del EPOC es debido a la presencia de inflamación de las vías aéreas, y por tanto estos agentes terapéuticos potencialmente han de jugar un papel importante en el tratamiento. Sin embargo no se ha establecido un beneficio claro de su uso hasta hace pocos años y aunque se recomienda a pacientes que han respondido favorablemente tras una prueba terapéutica con corticoides tanto orales como inhalados (Recomendación tipo B), no se ha llegado a un criterio absoluto que defina una respuesta favorable.
Recordamos aquí que el grado de las recomendaciones depende de la evidencia y los estudios sobre las que se apoyan, siendo:
Recomendación tipo A: Actuación extremadamente recomendable, que se corresponde con estudios de nivel de evidencia 1.
Recomendación B: Recomendación favorable, que se corresponde con estudios de nivel 2 ó 3, o extrapolaciones de estudios de nivel 1.
Recomendación C, Recomendación favorable pero de forma no conclusiva, se corresponde con estudios de nivel cuatro o extrapolaciones de estudios de nivel dos o tres.
Recomendación D. Ni recomienda ni desaprueba la intervención a realizar, se corresponde con estudios de nivel cinco o estudios no concluyentes o inconsistentes de cualquier nivel.

Según los datos de los últimos estudios los GC pueden aportar un beneficio en la reducción en número de exacerbaciones, y en mejoría de la sintomatología: Sin embargo el beneficio en cuanto a función pulmonar es limitado.

Corticoides Inhalados
Según la evidencia disponible los corticoides inhalados (budesonida, fluticasona) son útiles cuando el FEV1 es <50>
Es posible que tengan un beneficio limitado en pacientes graves y en caso de utilizarlos debe emplearse la dosis mínima eficaz. El riesgo de osteoporosis justifica el uso de profilaxis en estos pacientes y sobre todo en los mayores de 65 años.
Mucolíticos
La hipersecreción de moco es común en fumadores pero no está necesariamente asociada a obstrucción aérea. Sin embargo en pacientes con EPOC la hipersecreción se asocia a un mayor deterioro en volumen espiratorio forzado (VEF) y a un incremento del número de exacerbaciones El uso de mucolíticos se basa en su capacidad de fluidificar del moco y facilitar la expectoración. De este efecto se ha sugerido que su uso puede disminuir el numero de exacerbaciones y la sintomatología clínica.
También se propone que el control de la secreción de moco se acompaña de un efecto protector que reduce daño de parénquima pulmonar. Poole and Black realizaron en 2001 una revisión sistemática para evaluar los efectos de mucolíticos orales en adultos con EPOC crónica estable y la bronquitis crónica estable. Previamente los mismos autores habían realizado revisiones parecidas en 1999. Los estudios incluidos en la revisión sistemática fueron aleatorizados, doble ciego y controlados y el tratamiento con mucolíticos tuvo una duración mínima de dos meses. Se excluyeron los estudios que analizaban el uso de mucolíticos inhalados. Los participantes eran adultos mayores de 20 años con bronquitis crónica o EPOC. Se excluyeron pacientes con asma o fibrosis quística. Se estudió el número de exacerbaciones y días de enfermedad, definido como días de encamamiento, días de baja laboral, o días en que los pacientes no podían realizar sus actividades cotidianas por agudización de la enfermedad. Además se evaluaron los días de medicación antibiótica.
En términos secundarios se estudió la función pulmonar, incluidos FEV1, CVF, y flujo pico y efectos secundarios de tratamiento. Se encontraron 400 ensayos clínicos en esta revisión, que tras excluir los estudios que no cumplían con los criterios de la revisión, solamente consiguieron 77 publicaciones completas. Veintisiete ensayos fueron controlados con placebo y doble ciego en los cuales el tratamiento con mucolíticos duró 8 semanas. Cuatro de ellos fueron excluidos porque no ofrecieron datos de los primeros resultados. Los restantes 23, fueron incluidos en la revisión. Veintiún estudios evaluaron pacientes con bronquitis crónica, mientras solamente dos estudiaron pacientes con EPOC. En los estudios, se evaluaron la bromhexina, la N-acetilcisteina, ambroxol, 5-carboximetilcisteína, sobrerol, citiolina, letosteina, y glicerol yodurado. Se ha propuesto que la actividad antioxidante de la N-acetilcisteína resulta beneficiosa, pero no parece aportar nada más que el potencial antioxidante de la fruta sólida (como el comer una manzana todos los días).
El uso de N-acetilcisteina es más frecuente en Europa (salvo Gran Bretaña) que en Estados Unidos donde se comercializa como suplemento alimentario. En esta revisión, doce estudios incluían N-acetilcisteina como mucolítico y no se objetivaron diferencias con otros mucolíticos. Se observó evidencia de una reducción significativa del número de exacerbaciones, en pacientes con mucolíticos orales comparada con el placebo (diferencia ponderda de medias de -0,07 por mes, CI 95 por ciento: -0,08 a -0,05, P<0,0001).>
La revisión concluye que el tratamiento regular con mucolíticos durante al menos dos meses en pacientes con EPOC se asocia a una reducción en exacerbaciones agudas y en días de enfermedad. Las exacerbaciones que ocurren pueden no ser tan graves y el beneficio puede ser mayor en pacientes con enfermedad grave. Sin embargo las reducciones solo son modestas y no suficientemente coste-efectivas. En 2003 los mismos autores Poole y Black realizaron un nuevo meta-análisis sobre la evidencia en relación con los mucolíticos. Según la revisión se sugiere una reducción del 29 por ciento en exacerbaciones, pero los estudios individuales son de corta duración y en pacientes con enfermedad leve. El uso de N-acetilcisteina en dosis de 600 mg/día ha demostrado eficacia en la reducción de viscosidad en la expectoración, la promoción de expectoración y una reducción en la severidad de la tos. Esto supone una reducción en exacerbaciones, y mejoría en la sintomatología en comparación con el placebo. Si estos beneficios justifican su uso habitual y a largo plazo está aún en discusión y se esperan los resultados de un estudio, Bronchitis Randomized On NAC Cost Utility Study, que nos aportará suficiente evidencia para justificar dicho uso. En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, y multicéntrico publicado recientemente sobre los efectos de ambroxol en la prevención de exacerbaciones a largo plazo, no se objetivó diferencias significativas en la reducción del número de exacerbaciones entre los grupos de tratamiento con ambroxol y el de placebo. En los pacientes con EPOC grave de base, se observaron diferencias significativas en el periodo acumulado libre de exacerbación con el uso de ambroxol. En conclusión existe cierta evidencia que demuestra que el uso de mucolíticos, comparado con placebo, reduce el número de exacerbaciones, los síntomas y hospitalización de pacientes. Sin embargo no mejora la función pulmonar, y son más adecuados en pacientes con tos crónica. Su uso crónico está justificado en casos en que se objetive una reducción de la tos y/o secreciones.
Antioxidantes
Los pacientes con EPOC presentan mayor estrés oxidativo, sobre todo durante las exacerbaciones. Por lo tanto los antioxidantes pueden ser útiles en el abordaje terapéutico. Posiblemente el efecto antioxidante de N-Acetilcisteina, se suma a su efecto mucolítico con lo que puede aumentar la eficacia de este fármaco en la reducción de exacerbaciones.
Antitusígenos
Desde el punto de vista terapéutico debe conservarse la tos productiva por su función en la limpieza de las vías respiratorias. La tos en cierto modo ayuda a completar el aclaramiento mucociliar y cuando la secreción es importante o existe una alteración en el movimiento mucociliar, como en pacientes con EPOC, la tos cobra más importancia como mecanismo de limpieza. La evidencia científica disponible actualmente no recomienda el uso de antitúsigenos en pacientes con EPOC y su uso en pacientes estables está contraindicado. Oxigenoterapia Se ha demostrado eficacia del uso de oxigenoterapia domiciliaria (OCD) en pacientes con EPOC avanzada, al mejorar tanto la policitemia secundaria como la hipertensión pulmonar característica de esta enfermedad en su estadio avanzado. También hay evidencia que muestra el aumento de la supervivencia en pacientes tratados con OCD, durante más de 15 horas al día.Las indicaciones de OCD en pacientes con EPOC son: - Pa O2 menores de 55 mmHg (A).- Concentraciones de PaO2 de entre 55 y 60 mmHg pero asociado a indicios de repercusión orgánica de la hipoxemia como (A):o presencia de Cor Pulmonale, o poliglobulia de > 50 por ciento, o trastornos del ritmo cardíacoo afectación cognitiva. o hipoxemia nocturna (Saturación oxígeno <90>
Edema pulmonar.- Tromboembolismo pulmonar.- Cáncer de pulmón.- Obstrucción del tracto aéreo superior.- Derrame pleural.- Aspiración bronquial. Tratamiento farmacológico de las exacerbaciones Los fármacos broncodilatadores de acción corta, los corticoides sistémicos, la administración de oxigeno en pacientes con hipoxemia, la ventilación mecánica no invasiva y los antibióticos han demostrado utilidad en el tratamiento de las reagudizaciones de la EPOC. El tratamiento con mucolíticos, las metilxantinas, los corticoides inhalados, los fármacos estimulantes respiratorios (doxaprám) y la fisioterapia respiratoria lo han hecho en menor o en ninguna medida.En el ámbito de la Atención Primaria trataremos las exacerbaciones leves y moderadas.
Fármacos broncodilatadores
Los agonistas beta 2 y anticolinérgicos inhalados de acción corta deberán aumentarse de dosis o de frecuencia de administración en función del tratamiento previo a la exacerbación. Estos fármacos han demostrado mejorar tanto la función pulmonar como los síntomas clínicos, aunque no hay evidencia de que el grado de broncodilatación alcanzado con uno sea mayor a otro (A). Dado que los anticolinérgicos tienen menos efectos secundarios y éstos son más tolerables que los agonistas b2, habitualmente se recomienda empezar con los primeros y solamente cuando se hayan alcanzado las dosis máximas del fármaco elegido puede ser útil el segundo fármaco broncodilatador (D).En lo referente a los sistemas de inhalación, tanto los nebulizadores como los distintos inhaladores de mano pueden utilizarse para administrar los fármacos en la exacerbación aguda (A).
Metilxantinas
En función de la evidencia disponible no se recomienda el uso generalizado de estos fármacos en las exacerbaciones agudas de la EPOC (A), no se han demostrado de forma consistente sus beneficios sobre la función pulmonar y su uso se asocia con importantes efectos secundarios. Algunos autores recomiendan administrarlos en pacientes que no han tenido una respuesta favorable al tratamiento con los fármacos broncodilatadores (D).
Corticoides sistémicos
Los corticoides orales han demostrado ser de utilidad en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC (A). Existen diferentes estudios que concluyen que en la ausencia de contraindicaciones deberán utilizarse en las exacerbaciones agudas moderadas y severas (B). Aumentan la función pulmonar (FEV1) durante las primeras 72 horas de la exacerbación, no existe evidencia de que este beneficio se mantenga por más tiempo (A). Con la bibliografía actual, todavía no está claro cuál debe ser la dosis ni la duración óptima del tratamiento con corticoides pero hay estudios que sugieren que incluso dosis bajas y periodos cortos de tratamiento pueden ser eficaces. Hoy por hoy la dosis más recomendada varía entre 20-60 mg/ día de prednisona (D), que deberá iniciarse en las primeras horas para obtener el máximo beneficio, y no debe mantenerse más de dos semanas (A).
Antibióticos
La principal dificultad estriba en establecer cuándo las agudizaciones son de origen infeccioso (50-75 por ciento de las agudizaciones) y a su vez cuales de estas son de origen bacteriano (50 por ciento).Es fundamental realizar una valoración que permita tomar la decisión de instaurar o no tratamiento antibiótico.
Las pautas son las siguientes:En los pacientes con EPOC leve y moderada se aceptarán los Criterios de Anthonisen, los cuales son :- Aumento de la disnea.- Aumento de la viscosidad o purulencia del esputo.- Aumento del volumen del esputo. Si cumple dos a más criterios, está justificado el tratamiento antibiótico (A).En los pacientes con EPOC grave, la presencia de esputo purulento es suficiente para iniciar tratamiento antibiótico (B).Cuanto más grave sea la enfermedad de base más beneficios se obtendrán con la administración de antibióticos (A).
La mejor evidencia disponible actualmente acerca del empleo de antibióticos se refiere al grupo de las aminopenicilinas, macrólidos y tetraciclinas y los estudios se llevaron a cabo antes de la aparición de resistencias bacterianas, sobre todo el Estreptococo pneumoniae. Estas resistencias difieren en los distintos países y dentro de ellos, en las diferentes regiones geográficas.
En nuestro medio las bacterias más frecuentemente implicadas en las reagudizaciones son:- Haemophilus influenzae (alto numero de cepas productoras de betalactamasas).- Streptococcus pneumoniae (neumococo) del que se ha observado un incremento importante de resistencia a la penicilina.- Moraxella catarrahalis (65 por ciento de cepas productoras de betalactamasas).
En general, en España, es útil considerar como antibióticos de primera elección los betalactámicos como la Amoxicilina + ácido clavulánico o las cefalosporinas orales, optando por el uso de las quinolonas (incluyendo las más recientes: moxifloxacino, levofloxacino) en casos de enfermedad grave o en situaciones especiales (infección por Pseudomonas aeruginosa, etc.) (D).Recientemente se ha agregado la telitromicina como posibilidad de tratamiento de primera elección.
La oxigenoterapia proporciona un gran beneficio a los pacientes con exacerbación aguda e hipoxemia, aunque si utilizamos altos flujos, podemos provocar hipercapnia. La administración de oxigeno deberá mantener una saturación de oxigeno (SatO2) al menos de 90 por ciento. Se recomienda utilizar la mínima FiO2 para conseguir una presión arterial de oxigeno (PaO2) de 60 mmHg (SatO2> 90 por ciento) sin que se produzca una disminución importante de pH arterial (menor de 7,30). En casos de EPOC grave puede ser suficiente el objetivo de PaO2> 55 mmHg.Existen dos formas tradicionales de administrar oxigeno: las "gafas nasales" y las mascarillas tipo Venturi, con la que podemos alcanzar una FiO2 de hasta el 50 por ciento. En la práctica diaria suele ser suficiente con una FiO2 entre 24 y 28 por ciento (o 2-4 l/minuto si se utilizan "gafas nasales")En algunos casos puede ser necesario además un apoyo ventilatorio, la ventilación mecánica, que puede ser invasiva o no invasiva. Las indicaciones de ventilación mecánica serían: - Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto- Acidosis moderada o grave (ph<7,25-7,30).->


ejercicios
Ejercítese: camine, trote, haga bicicleta, ejercicio de miembros superiores e inferiores
Rehabilitación pulmonar
Haga las cosas lentamente y en un solo sentidoHaga los ejercicios respiratorios con sus actividades diarias: baño, comer, caminar
Tenga las cosas a su alcance tanto en el baño, cuarto, cocina
Tenga ropa fácil de ponerse
Tenga sillas en sitios estratégicos para que pueda hacer las cosas sentado: baño, cocina, etc
Pida ayuda para llevar las cosas pesadas de un lado a otro
Descanse después de comer.

Oxigenoterapia domiciliaria
Indicaciones
Gases arteriales: pO2 <>
Las causas más frecuentes son la infección de los bronquios y la contaminación del aireSe debe utilizar más broncodilatadores inhalados y/o nebulizados:
salbutamol, atrovent, la teofilina y los glucocorticoides sistémicos inyectados o tomadosSi tiene más flemas y sobretodo si el color es amarillento o verdoso y/o fiebre se pueden beneficiar con el tratamiento con antibióticosUso de mucolíticos orales??Hospitalización.









Gasometría arterial

Es fundamental para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria que se puede asociar a la EPOC. Aunque no está indicada en todos los pacientes, es preciso solicitarla en los casos de enfermedad moderada o grave y para la indicación de oxigenoterapia domiciliaria.

Estudio de esputo
Útil cuando hay aumento en cantidad o presencia de purulencia, porque ambos indican exacerbación de la EPOC y por lo tanto criterio de tratamiento con antibióticos. Si hay dificultad para obtener muestras de esputo, se pueden aplicar aerosoles humidificados brevemente para inducir la expectoración. Un volumen de esputo mayor de 30 ml en 24 horas es sugestivo de bronquiectasias, mientras que una expectoración sanguinolenta obliga descartar otros procesos incluyendo neoplasias.
ECG
Ayuda a detectar casos con isquemia cardiaca, pero es poco sensible para ver hipertrofia de ventrículo derecho.
Hemograma
Puede servir para detectar anemia, que puede empeorar la sintomatología, o poliglobulia, presente en casos de EPOC avanzados como mecanismo compensador de la hipoxia arterial.

a1-antitripsina
La determinación de a-1 antitripsina se realiza en pacientes con sospecha de EPOC con menos de 45 años, no fumadores o con antecedentes importantes familiares o cuando presentan bronquiectasias.

TAC
No se incluye en el estudio sistemático de paciente con EPOC. Es más sensible que la radiografía para detectar la presencia de enfisema pulmonar. Es útil para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias, o carcinoma broncopulmonar, así como, en el estudio prequirúrgico de resección de bullas.

Según la normativa SEPAR las pruebas de significación diagnóstica alta son la espirometría forzada, la gasometría arterial, y la prueba broncodilatadora. La aplicación de pruebas de función pulmonar más complejas como son la difusión alveolo-capilar de CO y volúmenes pulmonares estáticos se reservan para pacientes seleccionados
Criterios de gravedad
La gravedad de la enfermedad se caracteriza por la intensidad de la limitación del flujo aéreo, siendo el parámetro fundamental de referencia el FEV1 (volumen espirado forzado en el primer segundo de la maniobra de capacidad vital forzada). Al contrario que en el asma, no se tiene en cuenta la clínica para el estadiaje de la enfermedad.

Según las diferentes sociedades, se trabaja con una clasificación u otra. Aunque existen criterios diferentes según las sociedades científicas son básicamente parecidos.

Se muestra aquí la adoptada por la SEPAR en sus recomendaciones de 2001.-
  • EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80 por ciento del valor de referencia.
  • EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59 por ciento del valor de referencia.
  • EPOC grave: FEV1 <>

La iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) propone otro estadiaje de la enfermedad que se puede observar en la siguiente tabla.