Medicina de familia: aspectos actuales y perspectivas futuras

Robert B. Taylor

En los últimos 30 años los médicos de familia han proporcionado una atención sanitaria personalizada en el contexto familiar, han influido sobre la educación médica y han cambiado el carácter de la atención a la salud en Nortea-mérica y en muchos otros países del mundo. Este capítulo presenta la historia de la medicina de familia, la situación actual del médico que ejerce esta especialidad y las pers-pectivas futuras de la misma.

Medicina Familiar: es conocida popularmente como el Médico de Cabecera siendo una especialidad que abarca el conocimiento de varias especialidades con un amplio campo de acciones y el primer punto de encuentro entre el médico, el paciente y su familia.

Es la Disciplina Médica que se encarga de mantener la salud en todos los aspectos, analizando y estudiando el cuerpo humano en forma global* (*Teoría Holística de la Práctica Médica).

Es una Especialidad horizontal en amplitud de predominio clínico que comparte el conocimiento y destrezas de otras especialidades e integra las ciencias biomédicas, conductuales y sociales (BioPsicoSocial o Integral), capaz de resolver el 90 – 95% de los problemas de salud, proporcionando Cuidados Continuos y Comprehensivos del individuo, su familia y su comunidad que incorpora todas las edades, sexo, sistemas o enfermedades (Amplio Campo de Acciones), con particular énfasis en la Medicina Humanística, la Relación Médico – Paciente - Familia, los Aspectos educativos, Preventivos clínicos, la Medicina Integrada, y la Medicina Costo – Efectiva.

Perfil del médico familiar

Es el médico del primer contacto, con excelencia clínica y destreza para procedimientos manuales o de consultorio (cirugía menor o procedimientos invasivos), experto en la consulta externa, con atención continua, intradomiciliaria, comunitaria, hogar del adulto mayor, hospitalaria y de urgencias, además de los grupos poblacionales, con y sin factores de riesgo, con un amplio campo de acción (sin distinción de edades, sexos, sistemas orgánicos y enfermedades), capaz de ir del individuo, a la familia y la comunidad, integrador de las ciencias biológicas, de la conducta y sociales (Medicina Integral), además de los aspectos educativos, preventivos, curativos y de rehabilitación (Medicina Integrada), intercesor y abogado del paciente (Gerente de los recursos de salud), con amplio liderazgo, conocedor de la realidad nacional, del impacto de sus acciones y de sus limitaciones, interesado en comprender el contexto de los problemas y en buscar soluciones plausibles y costo-efectivas (Medicina Costo – Efectiva), capaz de resolver el 95% de los problemas (desde signos y síntomas aislados hasta las complejidades derivadas de múltiples padecimientos), experto en la relación médico-paciente-familia-comunidad, comprometido con la persona (comprende sus dolencias, emociones, esperanzas) Medicina Humanística con un alto nivel profesional, técnico, investigativo y académico permanentemente actualizado.

La medicina de familia surgió a partir de un movimiento social para atender las necesidades de atención sanitaria de la población y la necesidad del profesional de reintegrar la medicina a su debido lugar”. La especialidad se inició como el arte de proporcionar una atención sanitaria a las personas, un proceso en el que los médicos de familia aplicaron sus conocimientos, habilidades y el ejemplo de otras especialidades. La definición inicial de la especialidad, según la American Board of Family Practice y la American Academy of Family Physicians, era la siguiente:

La medicina de familia es la especialidad que trabaja con un conjunto de conocimientos procedentes de otras disciplinas sobre todo medicina interna, pediatría, ginecología y obstetricia, cirugía y psiquiatría, y que establece una unidad cohesionada en la que se combinan las ciencias conductuales con las ciencias clínicas y biológicas tradicionales. En cierto sentido, nos reconocemos como médicos sin un corpus propio de conocimientos; aplicamos los conocimientos médicos, pero no contribuimos a aumentarlos.

Este aspecto de “usar los conocimientos sin contribuir a aumentarlos” era el que más preocupaba a los médicos de familia dedicados a la docencia. Quienes impartían clases en universidades afrontaron la cuestión de: “¿Qué hacemos y qué enseñamos que no lo haga mejor otra espe-cialidad?” Nuestra respuesta tradicional a esta cuestión ha sido incluir en nuestros conceptos la atención continua e integral del paciente en el contexto de la familia y de la co-munidad. Con los años, esta afirmación ha demostrado ser el fundamento filosófico y pedagógico de nuestra es-pecialidad, que queda reflejado en la definición actual de medicina de familia, adoptada en 1986 por la American Board of Family Practice:

La medicina de familia es la especialidad médica que proporciona una atención sanitaria total al individuo y a su familia. Es la especialidad que integra las ciencias biológicas, clínicas y conductuales.

El ámbito de la medicina de familia abarca todas las edades, ambos sexos, los sistemas orgánicos y las entidades patológicas. Los tutores clínicos de medicina de familia han enseña-do
a los residentes que la atención sanitaria discurre a todo lo largo del ciclo de la vida humana, la participación del paciente en el proceso de atención sanitaria, la importancia de los aspectos socioculturales, la influencia de la dinámica familiar en la salud, y la atención primaria orientada a la comunidad.

¿por qué acuden al médico los pacientes?, los problemas de la vida como un aspecto más de la salud, el síntoma como una “entrada” en el sistema de atención sanitaria, el significado de la enfermedad, la visita a la consulta como el “procedimiento” usado por el médico de familia, el médico como un miembro más de la familia, y el impacto de la enfermedad sobre ella (v. ediciones previas de Medicina de familia: Principios y práctica; también, v. Taylor RB, editor, Fundamentos de medicina de familia, Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, 1997).

Los nuevos conceptos aportados por los médicos de familia no eran medibles, por lo que muchos argumentaron que no constituían una “disciplina”, es decir, un conjunto de conocimientos exclusivo e investigable. Con el tiempo, la investigación clínica pasó a ser cada vez más biomédica, y de ahí que fuera posible aplicar los resultados a otras especialidades, con lo cual aumentó el respeto por la medicina de familia.
En la década de los años noventa hemos asistido a numerosos cambios favorables a la atención primaria, y es posible que algunos de estos cambios permitan dar un paso importante en el desarrollo científico de la medicina de familia. El primero de estos cambios ha sido el paso a la
formación de la medicina basada en la evidencia en las facultades, en las que el contenido docente y las decisiones clínicas se basan en revisiones críticas de los estudios de in-vestigación
publicados.

El segundo cambio es la atención gestionada y su necesidad de datos para mostrar la mejor forma de conseguir una buena relación coste-efectividad, una calidad asistencial en un ambiente competitivo. Estamos asistiendo a un cambio en el ámbito de la investigación que se traslada desde los aspectos biomédicos (“¿qué ocurre en los aminoácidos del hígado de la rata?”) a los resultados de las alternativas clínicas (“¿cuál es el antihipertensivo de elección en el anciano?”).

Una controversia reciente es la del uso apropiado de la determinación del APE, que comprende aspectos como el valor del tratamiento precoz de cáncer de próstata, la opción de retrasarlo hasta la aparición de síntomas, y evitar un tratamiento agresivo que implica una elevada frecuencia de complicaciones.

Las investigaciones en medicina de familia pueden facilitar las respuestas. Finalmente, a medida que la medicina aprenda que las decisiones basadas en la práctica y realizadas miles de veces cada día influyen enormemente sobre los costes y la calidad de la atención sanitaria, sin duda la medicina de familia desempeñará un papel en la investigación gracias a los estudios de los resultados conseguidos y de las decisiones sanitarias basadas en la evidencia.

Por lo que respecta a la atención del paciente K.N. y de otros varones ancianos, aunque el uso apropiado de la determinación del APE ha sido controvertido, ya desde que apareció la prueba, la evidencia científica actual sugiere que resulta injustificado realizarla como prueba de cribado habitual. Ésta es una de las recomendaciones de los U.S. Preventive Services Task Force, y parte de las evidencias de estas directrices tuvieron su origen en las investigaciones de médi-cos
de familia.

Perspectivas futuras

En la actualidad, una preocupación importante de los médicos de familia de EE.UU. es la forma de pago de la atención. La provisión de asistencia a los pacientes a cambio de un sueldo mensual con pago capitativo, está cambiando el carácter y los aspectos económicos de la medicina de familia en toda América. En el modelo sanitario actual no hay un número suficiente de médicos de familia y de otros médicos de atención primaria y, en cambio, existen demasiados subespecialistas. Puesto que el sistema sanitario gestionado asegura que la asistencia se proporcione en el lugar más económico posible (cada vez más en la consulta del médico de familia), se prevé un proceso de competencia entre médico de familia y otros especialistas para tener acceso a los pacientes, a los avances médicos y al uso de procedimientos. Las guías de práctica clínica que se han elaborado y que pretenden asegurar la calidad asistencial, son consideradas por unos como un medio para asegurar una atención apropiada, mientras otros las ven como un medio para mantener un flujo de remisión de pacientes.

Lo que ocurre en EE.UU. refleja las diversas tendencias que influyen sobre la medicina de familia y la medicina general en muchos otros países. Ante la creciente aparición de nuevas opciones terapéuticas, con frecuencia caras, resulta evidente la necesidad de una racionalización de la atención sanitaria; sencillamente, no hay suficiente presupuesto para pagar todas las resonancias magnéticas o los bypass coronarios que puedan hacerse. Otra tendencia adicional es el traslado de la asistencia desde el hospital a la atención primaria, lo cual incrementa el énfasis en mantener a los pacientes no ingresados o en darles el alta lo antes posible. Esta transición a una asistencia ambulatoria tiene lugar en un momento en que las poblaciones de la mayoría de los países son ancianas y cuando la medicina geriátrica cobra una importancia cada vez mayor, lo cual implica una atención más dirigida a problemas crónicos, tener más pacientes con pluripatología y un incremento de la atención de los pacientes terminales.