jueves, 5 de julio de 2007

INSUFICIENCIA HEPATICA


Insuficiencia hepática aguda grave (IHAG)

Es un síndrome clínico que se caracteriza por una alteración de la función hepática grave y súbita que cursa con alteración del estado mental (Encefalopatía Hepática) y coagulopatía (actividad de protrombina inferior al 40 por ciento) en pacientes sin evidencia previa de daño hepático.
En niños y adultos jóvenes, menores de 35 años, hay que tener en cuenta que la insuficiencia hepática aguda puede ser la primera manifestación de una enfermedad de Wilson o de una hepatitis autoinmune.
Clásicamente se diferencian dos cursos distintos:

Fulminante
Cuando la encefalopatía hepática se desarrolla en menos de 2 semanas tras la aparición del primer síntoma de la enfermedad hepática, generalmente ictericia.

Subfulminante
Se aplica para describir a una minoría de pacientes en los que la encefalopatía se desarrolla entre las 2-8 semanas tras la aparición de la ictericia.
Se define como insuficiencia hepática de comienzo tardío cuando la encefalopatía aparece entre la 8ª semana y el 6º mes tras el inicio del cuadro.
Recientemente ha aparecido otra clasificación cuyo autor es O’Grady, que divide los casos de
IHAG en:
Hiperagudo: intervalo entre los síntomas y la encefalopatía menor de 7 días.
Agudo: intervalo entre los síntomas y la encefalopatía de 8 a 28 días.
Subagudo: intervalo entre los síntomas y la encefalopatía de 29 a 72 días.
El pronóstico a corto plazo de la insuficiencia hepática aguda es peor que el de la insuficiencia hepática crónica, pero en la IHAG la lesión hepática es potencialmente reversible y los supervivientes se recuperan completamente. Las complicaciones derivadas del cuadro, incluidas infecciones bacterianas y fúngicas, inestabilidad circulatoria, alteración hidroelectrolítica, edema cerebral, insuficiencia respiratoria o renal, pueden llevar a la muerte a estos pacientes.
Es importante reconocer a los pacientes con esta patología para trasladarlos a hospitales que dispongan de unidades de cuidados intensivos y programa de trasplante hepático para efectuar el mismo. Gracias a estas medidas, se ha conseguido elevar la supervivencia del 20 por ciento en 1970, al 60 por ciento en 1990 y al 80 por ciento en el año 2.000.

Etiología
Las causas más frecuentes de IHAG son las hepatitis virales y las inducidas por toxinas o fármacos. Existen grandes diferencias en la incidencia dependiendo los países. En EEUU las más frecuentes son las hepatitis virales VAH, VBH, VCH; mientras en Gran Bretaña es la intoxicación con paracetamol con fines autolíticos. En nuestro país son también los virus la causa más frecuente.
Hasta el 70 por ciento de los casos de IHAG son causados por hepatitis virales, si bien la hepatitis vírica conduce a fallo hepático en solo el 1 por ciento de los casos.
Hay cinco virus hepatotropos principales A, B, C, D y E involucrados en IHAG, aunque VCH es una causa rara fuera de Japón y Taiwán.
El pronóstico de la IHAG asociado a VAH es mejor que para otros virus (62 por ciento de supervivencia) La infección aguda por VHB puede conducir a IHAG en el 1 por ciento de los pacientes con una incidencia del 70 por ciento en países como Grecia. Aunque algunos pacientes con hepatitis aguda B tienen un período de viremia prolongado, varias semanas, la mitad de los que desarrollan insuficiencia hepática negativizan el antígeno de superficie en pocos días. Este rápido aclaramiento del virus es consecuencia de una respuesta inmune masiva y se sabe, actualmente, que estos pacientes tienen una recuperación más favorable (tasa de supervivencia del 47 por ciento).
La infección por VDH aparece normalmente en pacientes adictos a drogas por vía parenteral, que son portadores del VBH o se infectan simultáneamente con el VBH. Aunque el VDH es responsable de menos del 10 por ciento de todos los casos de hepatitis aguda relacionada con el VBH, más de la mitad de los casos de IHAG en pacientes con VHB, son debidos al virus delta.
La hepatitis E se produce en brotes epidémicos y tiene un índice de mortalidad muy elevado en embarazadas.
La segunda causa más frecuente de IHAG son los fármacos. El paracetamol causa IHAG debido a la producción de un metabólico tóxico (Acetaminofen), después de que las reservas de glutation hepático se hayan agotado. La toxicidad es dosis dependiente, pero su efecto es potenciado por la ingesta de fármacos o sustancias que inducen el citocromo P 450, especialmente el alcohol. Algunos fármacos como las sulfonamidas, fenitoina y halotano, pueden conducir a insuficiencia hepática aguda grave como resultado de reacciones idiosincráticas.
agentes etiológicos implicados en el desarrollo de la IHAG:
  • INFECCIONES: Virus Hepatotropos: A,B,C,D y E Virus, herpes Simples, Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr.

  • TOXINAS O FÁRMACOS: Paracetamol (acetaminofen)HalotanoIsoniacida-Rifampicina. Antidepresivos, AINESÁ, cido Valproico, Amanita phalloides, Tetracloruro de carbono, Fósforo.

  • ISQUEMIA: Hepatitis isquémica, Shock quirúrgico, Síndrome de Budd Chiari

  • METABÓLICA: Enfermedad de WilsonSíndrome de Reye, Hígado graso agudo del embarazo (tercer trimestre)

  • MISCELÁNEA: Infarto agudo de miocardio, Omfiltración maligna masiva, Infección bacteriana severa.

Manifestaciones clínicas propias de la IHAG
Es típico que pacientes previamente sanos comiencen a desarrollar síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos y malestar general acompañados de ictericia y encefalopatía hepática.
La ictericia es un signo precoz y rápidamente progresivo, siendo la hiperbilirrubinemia de predominio conjugado; excepcionalmente puede aparecer después de la encefalopatía hepática.
La encefalopatía hepática, que constituye un criterio diagnóstico, es clínicamente similar a la que aparece en la hepatopatía crónica. Su progresión del grado I al IV puede ser rápida o tener un curso insidioso.

Manifestaciones clínicas derivadas de las complicaciones aparecidas en el curso de la IHAG
Edema cerebral
La IHAG se asocia con edema cerebral, que clínicamente se manifiesta como hipertensión intracraneal y puede conducir a la herniación cerebral y muerte. Es poco frecuente en la encefalopatía grado I y II, y se estima que ocurre en el 75-80 por ciento de los pacientes que progresan a encefalopatía grado III-IV; siendo la causa principal de muerte. El edema cerebral eleva la presión intracraneal, con lo que disminuye la presión de perfusión cerebral, apareciendo isquemia cerebral cuando esta última cae por debajo de 40-50 mm Hg.
Los datos clínicos (incremento del tono muscular, rigidez de descerebración y reflejos pupilares anormales) pueden aparecer tardíamente. Dado que el TAC de cráneo no es válido para detectar aumento de la presión intracraneal, se considera que la forma más sensible de determinar el mismo es el uso de transductores subdurales y epidurales a pesar del riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Diátesis hemorrágica
Se producen graves trastornos de la coagulación debido a una disminución de los factores de síntesis hepática. Se objetiva prolongación del tiempo de protrombina a consecuencia de la disminución de los factores II, V, VII, IX y X, asociándose disminución y alteración de la función plaquetaria.
Estos trastornos favorecen el sangrado en diversas localizaciones, siendo la más frecuente la del tracto digestivo superior por lesiones agudas de la mucosa gástrica.
La actividad de protrombina y los niveles de factor V son los parámetros más utilizados para medir la coagulación, siendo factores pronósticos y uno de los criterios para asentar la indicación de trasplante.

Insuficiencia renal
Aparece en el 30-75 por ciento de los casos, puede tratarse de un fallo renal funcional o síndrome hepatorrenal o de una necrosis tubular aguda. La ingestión de acetaminofen puede causar fallo renal por efecto tóxico directo. La insuficiencia renal se asocia a peor pronóstico y debe tenerse en cuenta que la cifra de urea es un falso indicador de la función renal, ya que su síntesis hepática está disminuida.

Alteraciones metabólicas
Aparece hipoglucemia en el 40 por ciento de los casos, pudiendo causar deterioro neurológico o agravarlo. Es debido a un incremento de los niveles circulantes de insulina y al fallo de las funciones metabólicas del hígado (gluconeogénesis). Es habitual la alcalosis respiratoria a excepción de los casos secundarios a intoxicación por paracetamol, donde la acidosis metabólica es frecuente y constituye el principal criterio pronóstico.

Alteraciones cardiocirculatorias
Los cambios circulatorios simulan un shock séptico con hipotensión, hipovolemia, gasto cardíaco elevado y resistencia vascular periférica disminuída; existiendo una baja extracción tisular y bajo consumo de oxígeno. Esta hipoxia tisular conduce a una acidosis láctica con fallo multiorgánico.

Infecciones
Los pacientes con IHAG desarrollan infecciones frecuentes, bacterianas y fúngicas, debido a una disminución de la actividad opsónica en el suero, disfunción de leucocitos polimorfonucleares y disminución de la inmunidad humoral y celular.
Las vías más importantes de entrada son el tracto digestivo y la piel; por ello predominan los microorganismos Gram - (entéricos) y entre los Gram + los estafilococos.
La presencia de numerosos catéteres (sondaje nasogástrico y vesical, intubación orotraqueal, vía central...) y la utilización de tratamiento antibiótico de amplio espectro puede favorecer las infecciones.

Alteraciones respiratorias
Más de la mitad de los pacientes presentan hipoxemia arterial secundaria a neumonía, atelectasia, edema pulmonar no cardiogénico, distress respiratorio del adulto y cortocircuito arteriovenoso intrapulmonar; por ello debe practicarse asiduamente una radiografía de tórax.

Diagnóstico
El diagnóstico IHAG exige descartar enfermedad hepática previa y por otro lado, confirmar la presencia de signos clínicos y analíticos de insuficiencia hepatocelular grave como son la encefalopatía hepática y una actividad de protombina inferior al 40 por ciento.
El proceso diagnóstico ante un posible cuadro de IHAG debe incluir:
1.- Historia clínica detallada: Preguntando exposición a tóxicos, ingesta de fármacos o antecedentes de exposición potencial a virus.
2.- Exploración física cuidadosa.
3.- Exploraciones complementarias. Que deben incluir:

Hematología
Hemoglobina, plaquetas, leucocitos, actividad de protrombina y grupo sanguíneo.

Bioquímica
Niveles de glucosa, bilirrubina, transaminasas, albúmina e inmunoglobulinas.
Urea, creatinina, sodio, potasio, bicarbonato, cloro, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina. Amilasa.

Microbiología, virología
Serología, VBH(HBsAg, HBeAg, Anti-core, IgM Anti-core, Anti-E, Anti-S, DNA Virus B, PCR Virus B) VAH (IgM Anti-A), VCH (Anti-C, PCR Virus C), VDH (Anti-Delta), Herpes, CMV, VEB, HIV.
Cultivos de sangre para aeróbios y anaeróbios
Cultivos de esputo, orina y heces

Otros
Electroencefalograma, electrocardiograma, radiografía de tórax y gasometría arterial.

Estudios adicionales
Niveles en sangre de alcohol y tóxicos (paracetamol), cobre en plasma y en orina, ceruloplasmina, iones en orina. Fibrinógeno.
TAC abdominal.

Hallazgos analíticos
Disminución de la actividad de protrombina < 40 por ciento.
Disminución de las plaquetas.
La hiperbilirrubilemia puede alcanzar cifras superiores a 25 mg/dl, es un importante factor pronóstico en pacientes con intoxicación por paracetamol.
La albúmina inicialmente se encuentra normal para más tarde disminuir, reflejando así un peor pronóstico.
Las transaminasas no tienen valor pronóstico. Se elevan inicialmente y a menudo exceden las 2.000 U/L, para descender en los primeros 5-6 días debido a una necrosis masiva y simultánea de los hepatocitos. La FA y GGT suelen hallarse poco alteradas.
Los trastornos ácido-base suelen ser mixtos en los casos complicados.
La gasometría muestra alcalosis respiratoria, excepto en la intoxicación por paracetamol en la
que aparece acidosis.
También puede detectarse hipoglucemia.

Tratamiento
Los pacientes con sospecha de IHAG deben ser trasladados a hospitales con unidad de cuidados intensivos y que dispongan de programa de trasplante.

Tratamiento etiológico
En un primer momento hay que determinar la causa para poder realizar un tratamiento específico:
- En la ingesta de Amanita phalloides plasmaferesis precoz.
- En la intoxicación por paracetamol la administración de N acetil-cisteina que debe administrarse en las primeras 12-24 horas tras la ingesta, antes del desarrollo de la lesión hepática grave. En un estudio prospectivo se ha demostrado que la N acetil-cisteina por vía intravenosa aumenta la supervivencia en FHA incluso después de la aparición de la encefalopatia.
- La interrupción del embarazo en caso de esteatosis aguda gravídica.
- Colocación de TIPS en el síndrome de Budd Chiari.
- Administración de D-penicilamina en la enfermedad de Wilson.

Tratamiento de las complicaciones de la IHAG
Encefalopatía hepática
Se trata con las medidas habituales, dieta baja en proteínas, lactulosa (Duphalac) oral o mediante sonda nasogástrica (30ml/6h.) y antibióticos no absorbibles, paramomicina (Humatin, 15ml/6h.).
Debe descartarse que el trastorno se deba a otras causas o que aparezca, aumente o se prolonge debido a la administración de fármacos depresores del sistema nervioso central. Si se plantea esta posibilidad, se administra un gramo de Flumazenil intravenoso y luego según la respuesta obtenida.
Edema cerebral
Existen una serie de medidas que buscan evitar que la presión intracraneal aumente, así: - incorporar la cabecera de la cama 30º, - mantener la cabeza semiflexionada, - ajuste estricto del balance hídrico y - mantener en lo posible al paciente libre de estímulos sensoriales incluso llegando a la sedación farmacológica en casos de agitación.
El objetivo del tratamiento es mantener la presión intracraneal (PIC) por debajo de 20 mm de Hg. y la presión de perfusión cerebral (PPC) por encima de 50mm de Hg. Éstas deben monitorizarse cuando un paciente presenta encefalopatía grado III o IV mediante la colocación de un catéter epidural.
Si la presión intracraneal supera los 20 mm de Hg durante más de 5 minutos debe tratarse con manitol a dosis de 0,5-1g/Kg peso
Sepsis
Las infecciones aparecen en el 90 por ciento de los pacientes con fracaso hepático agudo. La profilaxis antibiótica es útil para prevenir las infecciones en estos pacientes aunque no aumenta la supervivencia. Dado que el mayor número de infecciones es por Gram negativos de origen entérico, se utilizan antibióticos no absorbibles como Norfloxacino (400mg/
24h) y Nistatina (1x106/6h) o Fluconazol (100ml/24h)
Ante la sospecha de sepsis debe realizarse tratamiento antibiótico empírico que cubra los
gérmenes mas habituales; así, es aconsejable la asociación Teicoplanina más Aztreonam.
Hipoglucemia
Para prevenir la hipoglucemia se harán determinaciones frecuentes de glucemia. Si la glucemia es menor de 60mg/dl se deben administrar 100 ml de glucosa al 50 por ciento y a continuación suero glucosado al 5-10 por ciento en infusión continua.
Alteraciones circulatorias
La hipotensión es extremadamente difícil de tratar, debe efecturase un ajuste muy preciso del balance hídrico, con frecuencia se requiere expansión de volemia y soporte inotrópico cardíaco con Dopamina y Dobutamina.
Coagulopatía
Para prevenir la hemorragia digestiva alta está indicado el tratamiento profiláctico con sucralfato sódico oral o administrado mediante sonda nasogástrica (1g/6h).
Se debe descartar que no existe carencia de vitamina K, por lo que se administra por vía intravenosa (10 mg/12h).
Insuficiencia renal
Hay que evitar la hipotensión arterial y los fármacos nefrotóxicos. Si la creatinina supera 4,5 mg/dl estaría indicada la hemodiálisis o hemofiltración.

Trasplante hepático
El trasplante hepático ha de ser considerado en pacientes con encefalopatía grado III o IV ya que la tasa de supervivencia se eleva en éstos del 20 al 80 por ciento.
El éxito del trasplante hepático en el tratamiento del FHA ha hecho necesario que la predicción de la supervivencia sea particularmente importante para distinguir aquellos enfermos que van a precisar trasplante hepático de aquellos pacientes con mejor pronóstico que van a evolucionar espontáneamente a la curación (menos del 20%).

Indicaciones de trasplante hepático
Existen diferentes criterios, algunos dan lugar a la realización de combinaciones muy complejas mientras que otras son muy sencillas, como ejemplo reseñamos:
Criterios básicos: Presencia de uno de los siguientes:
1.- Encefalopatía grado III-IV.
2.- Progresión de la encelopatía a grado III tras un período transitorio de mejoría.
3.- Coagulopatía grave (actividad de protrombina <20 por ciento, Factor V < 20 por ciento).
Criterios del King´s College (O´Grady, 1989)
1.- Intoxicación por Paracetamol:
Ph <7,30 (independientemente del grado de encefalopatía) al segundo día tras la ingesta.
Actividad de protombina<>3,4 mg/dl en pacientes con encefalopatía grado III y IV al tercer día tras la ingesta.
2. Otras causas:
Actividad de protombina < 15 por ciento independientemente del grado de encefalopatía.
Coexistencia de tres de las siguientes variables:
Edad <10>40
Etiología: VHC, Halotano, Reacciones idiosincráticas a fármacos.
Intervalo entre ictericia y desarrollo de la encefalopatía > 7días.
Actividad de protombina inferiror < 30 por ciento.
Bilirrubina sérica > 17,6 mg/dl

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Encefalopatía hepática


La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neurológico causado por:

-1) fallo del aclaramiento hepático de productos nitrogenados absorbidos en el intestino debido a insuficiencia hepática o derivación porto-sistémica,

-2) cambios en los neurotransmisores cerebrales y

-3) trastornos funcionales en los astrocitos.

Puede presentarse en el paciente sin enfermedad hepática previa y entonces es indicativo de insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) o, más frecuentemente, en el seno de una hepatopatía crónica. Su presencia es un signo de mal pronóstico que obligará a plantearse la posibilidad de un trasplante hepático.

Patogenia

En pacientes con mala función hepática (p.e hepatitis aguda grave) los hepatocitos son incapaces de metabolizar la sangre portal y las sustancias absorbidas por el intestino pasan inalteradas a la circulación sistémica. En pacientes con formas más crónicas de enfermedad hepática, la sangre portal es derivada hacia el sistema cava a través de colaterales que se forman espontáneamente como consecuencia de la hipertensión portal. En cualquiera de estos casos, sustancias no depuradas que alcanzan la circulación sistémica producen un complejo conjunto de cambios que afectan a múltiples sistemas de neurotransmisión.

La concentración de amonio en la sangre y en el cerebro de pacientes con EH se encuentra elevada y es la sustancia que más se ha estudiado. La mitad del amonio contenido en la sangre portal procede del metabolismo bacteriano y el resto de proteinas de la dieta. En el sistema nervioso posee un efecto directo inhibitorio y otro indirecto a través de la deplección de glutamato, que es un importante neurotransmisor excitador. Sin embargo, en la EH hay alteración de otros sistemas de neurotransmisores y hasta un 10 por ciento de pacientes presentan niveles normales de amonio. Muchos otros tóxicos neuronales y falsos neurotransmisores han sido implicados en la patogenia de la EH, pero ninguna teoría explica de manera unificada los cambios observados por lo que en la actualidad se considera un trastorno multifactorial. En las fases crónicas llegan a producirse alteraciones estructurales en el cerebro y este se muestra muy sensible ante cualquier insulto.



Manifestaciones clínicas

La EH puede ocasionar cualquier signo neurológico o psiquiátrico, con afectación de las áreas del comportamiento, el carácter, la inteligencia, la neuromotricidad y el nivel de conciencia. La mayoría de estas manifestaciones son completamente reversibles con tratamiento médico.

El curso clínico es fluctuante por lo que es necesario explorar frecuentemente al paciente para valorar su evolución y ajustar las medidas terapéuticas. Siempre deben considerarse otras causas, diferentes de la EH, para explicar un cuadro de deterioro neurológico en un paciente con hepatopatía avanzada.

A. alteraciones de la conciencia:

1. Sueño: La hipersomnia es un síntoma de aparición precoz en el desarrollo de la EH que progresa a inversión del patrón normal del sueño; con posterioridad se desarrollan letargo, estupor y coma.

2. Atención: La apatía, lentitud de respuesta y reducción de los movimientos espontáneos son tambien síntomas tempranos.

B. CAMBIOS DE PERSONALIDAD: Puede aparecer irritabilidad, despreocupación y desinhibición. Al principio son cambios sutiles que solamente se pueden apreciar con ayuda de la familia.

C. DETERIORO INTELECTUAL: El paciente manifiesta dificultad para contar hacia atrás, atarse los zapatos o explicar un concepto. Los test psicométricos se encuentran alterados en el 75 por ciento de los pacientes con cirrosis sin semiología clínica de afectación neurológica.

D. HABLA: Es lenta y monótona. Con el estupor aparece disfasia y perseverancia.

E. ALTERACIONES MOTORAS: Es uno de los aspectos más característicos. Suele explorarse la asterixis, que es una pérdida intermitente del tono extensor, manifestada como movimientos rápidos de flexo-extensión de los dedos y las manos, ausentes en reposo, menos marcados en movimiento y máximos en la postura fija, usualmente bilaterales aunque no simétricos ni sincrónicos. También está presente al sacar la lengua, protuir los labios o cerrar los párpados. No es específico de EH, sino que puede aparecer en otras encefalopatías metabólicas como la urémica, hipercápnica o en la insuficiencia cardíaca. Los reflejos y el tono están exagerados. Hay reflejo cutáneo-plantar flexor que se hace extensor en el coma profundo, hipertonía muscular y clonismo del tendón de aquiles, asi como rigidez.

F. FETOR HEPÁTICO: Característico olor dulzón del aliento que a veces ayuda al diagnóstico. Su presencia no se correlaciona con el grado ni con la duración de la EH y su ausencia no la excluye.

G. AMONIO ARTERIAL: Se encuentra aumentado en el 90 por ciento pacientes con EH. Tiene poco valor clínico para el diagnóstico y para el seguimiento. Se correlaciona con el grado de disfunción hepática, sobre todo con la magnitud de la derivación porto-sistémica, y sólo pobremente con el grado de encefalopatía.

H. LABORATORIO: A menudo existe alcalosis por hiperventilación.

I. EEG: Los cambios EEG suceden antes que los cambios clínicos o de laboratorio y son similares a los que se encuentran en otras encefalopatías metabólicas. A pesar de ello, un EEG compatible en un paciente consciente con enfermedad hepática severa es virtualmente diagnóstico. En la EH se aprecia un enlentecimiento sincrónico bilateral de la frecuencia de las ondas desde un ritmo normal alfa (8-13 Hz) hasta un ritmo delta (<4>

Factores desencadenantes


Cualquier circunstancia que aumente la carga de productos nitrogenados que el hígado puede depurar o disminuya la capacidad de aclaramiento de éste contribuirá a la EH. Además, muchos fármacos depresores del SNC tienen metabolismo hepático y tienden a ser acumulados.

A. AUMENTO DEL APORTE DE NITRÓGENO INTESTINAL: Por hemorragia digestiva alta (HDA), estreñimiento o ingesta excesiva de proteínas.

B. DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN RENAL DE NITRÓGENO: A menudo por deplección de volumen secundaria a diuréticos, vómitos o diarrea.

C. DISMINUCIÓN DE LA DEPURACIÓN HEPÁTICA: Debido a disminución del funcionalismo hepático o por derivación de la sangre del sistema porta al sistema cava. Esta derivación o shunt puede ser espontánea (con frecuencia existe una colateral grande: espleno-renal, gastro-renal, umbilical o VMI; pero también múltiples colaterales pequeñas), quirúrgica o radiológica (TIPS).

D. DEPRESIÓN DEL SNC: Por fármacos, ingesta de alcohol, TCE e infecciones.

Formas clínicas

Según el cuadro evolutivo de la EH pueden distiguirse las siguientes formas:

A. PRECLÍNICA: Manifestada solo en los test psicométricos.

B. AGUDA: Autolimitada, relacionada con factores precipitantes reversibles. En el contexto de enfermedad hepática aguda la EH es indicativa de IHAG y tiene una consideración especial.

C. CRÓNICA: Debida a extenso shunt porto-sistémico quirúrgico, TIPS o espontáneo. Consiste en episodios repetidos de EH que se relacionan con aumento de la ingesta protéica, estreñimiento u otros factores. La situación clínica entre estos episodios puede ser de normalidad (EH crónica recurrente) o existir cierto grado de EH (EH crónica permanente).


D. OTROS CUADROS MÁS RAROS: En raras ocasiones la EH puede cursar en forma de síndromes psiquiátricos agudos, paraplejia, parkinsonismo o síntomas de focalidad neurológica. Deberá realizarse un estudio neurológico apropiado para descartar otras causas.

Pautas de tratamiento

La disminución importante del nivel de conciencia, la gravedad del factor precipitante (p.e: HDA) y la mala respuesta terapéutica al tratamiento ambulatorio determinan la necesidad de ingreso. Deben investigarse y corregirse las posibles causas precipitantes. El tratamiento sintomático de la EH comprende la restricción protéica, los disacáridos y los antibióticos no absorbibles. La posibilidad de trasplante hepático debe ser valorada.

A. MEDIDAS ESPECÍFICAS.

1. Eliminación del factor o factores precipitantes.

2. Corrección de desequilibrios electrolíticos.

3. Suspensión de diuréticos y sedantes. Se deben evitar los sedantes siempre. Sí es imprescindible pueden usarse pequeñas dosis de oxacepam. La morfina y el paraaldehido están absolutamente contraindicados. El clordiacepóxido puede utilizarse con precaución en el alcohólico.

B. NUTRICIÓN:

La restricción protéica está indicada en presencia de EH. El paciente cirrótico es con frecuencia un paciente desnutrido, con catabolismo protéico importante y pérdida de masa muscular, por lo que debe procurarse mantener un aporte de proteínas tan abundante como sea posible (mínimo de 0,8-1 gr/Kgr para mantener el balance nitrogenado). El aporte puede aumentarse usando proteínas de origen vegetal, que se toleran mejor, y disacáridos no absorbibles.

C. LAXANTES: Disacáridos no absorbibles que al ser metabolizados en el colon por la flora bacteriana producen una acidificación de su contenido que dificulta la absorción de amonio.

1. LACTULOSA. Las dosis iniciales en la EH aguda son 60-80 gr repartidos en 3 ó 4 tomas (15 cc=9 gr) por vía oral o a través de sonda naso-gástrica, ajustandose para que el paciente tenga 2-3 deposiciones pastosas al día, evitando en lo posible la presentación de diarrea. Es necesario mantener la medicación después de resuelto el cuadro como medida profiláctica. En el paciente que no tolera por VO o en el que se desea acelerar la eliminación de proteínas del colon pueden emplearse enemas con 200 cc (1 frasco) de lactulosa en 700 cc de agua, para aplicar cada 8-12 horas, con sonda con balón. Ambas formas pueden asociarse, especialmente en grados avanzados de EH o en casos con HDA que precise una rápida evacuación colónica.

2. LACTITOL: Es igual de eficaz que la lactulosa pero tiene un sabor menos dulzón y produce menor flatulencia y diarrea. Se emplea a dosis de 30-80 gr/día y puede prepararse también en enemas.

3. EFECTOS SECUNDARIOS: Son frecuentes si la dosis es superior a 100 ml/día. Producen hiperperistaltismo que ocasiona flatulencia, diarrea, náuseas y dolor abdominal que suelen desaparecer al ajustar la dosis. La diarrea excesiva puede ocasionar hipernatremia, azoemia e hipokaliemia si bien al no absorberse no modifican la glucemia. Sin embargo, interfieren la absorción de numerosos medicamentos y son inactivados por los antiácidos.

D. ANTIBIÓTICOS: Suprimen la flora bacteriana productora de ureasa disminuyendo la formación de amonio, aunque también la de disacaridasas (efecto antagonizante de los laxantes).

1. PARAMOMICÍNA: A dosis de 2-6 gr/día repartidos en 2-4 tomas. No suele presentar reacciones adversas a corto plazo.

2. NEOMICÍNA: Es tan eficaz como la lactulosa. Se administra VO a dosis de 4-6 gr/día durante 5-7 días o como enema al 1 por ciento. Hay que tener precaución en presencia de insuficiencia renal.

3. METRONIDAZOL: Eficacia similar a la Neomicina. Dosis de 200 mg/4 h por VO durante no más de 7-10 días.

4. ANTIBIÓTICOS Y LAXANTES: Datos limitados sugieren que el tratamiento combinado puede ser superior en pacientes con respuesta inadecuada a un sólo agente .

E. OTRAS MEDICACIONES:

1. BROMOCRIPTINA: No está demostrada su utilidad.

2. FLUMAZENIL: Indicado ante la sospecha de ingesta de benzodiazepinas o, como ensayo terapéutico, cuando no hay un factor desencadenante claro conocido.

3. AMINOÁCIDOS RAMIFICADOS: Uso poco habitual por su dudoso beneficio y su alto precio. Se administran VO o IV. Tienen un papel en el paciente malnutrido con balance nitrogenado negativo que no tolera suplementos protéicos.

4. ZINC: Deficit común en cirróticos debido a pérdidas urinarias. Debe suplirse cuando se documente su deficiencia.

F. TRASPLANTE HEPÁTICO: La aparición de EH generalmente indica un mal pronóstico a corto o medio plazo. El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo.

G. RESULTADOS ESPERADOS. En general, la EH desencadenada por factores susceptibles de una rápida y eficaz eliminación (HDA, estreñimiento, ingesta protéica excesiva, diuréticos, sedación) se solucionan en un tiempo corto (24 horas-1 semana). Cuando el origen de la EH es de causa extraintestinal o se asocia con anastomosis portocava o grave deterioro de la función hepática, frecuentemente se termina instaurando una EH crónica.