martes, 11 de diciembre de 2007

EPILEPSIA

Introducción:
La epilepsia en uno de los padecimientos neurológicos más frecuentes, cuya incidencia se ha calculado en 39/100 000 personas por año, se sabe que uno de cada 200 casos se manifiestan como crisis recurrentes de diversa severidad; esta patología tiene una representación mayor en edades pediátricas debido a que muchos cuadros inician en la infancia, se expresan en cerebros en desarrollo y son capaces dependiendo del tipo de epilepsia de modificar o no el desarrollo neurológico.
Epilepsia es aquella enfermedad en la que las crisis epilépticas recurren, en general como resultado de una lesión cerebral estructural, en el seno de una enfermedad sistémica o de forma idiopática o genética

Una crisis epiléptica es el resultado de una descarga neuronal cortical excesiva, que puede ser focal, generalizada o generalizarse secundariamente, y que es seguida de manifestaciones clínicas, produciendo un trastorno autolimitado de la conciencia, comportamiento, emoción o cualquier función cortical, dependiendo de la localización y características de las descargas.


Algunos autores han descrito que puede haber dos tipos de reacciones extremas del núcleo familiar, cuando un miembro de la misma padece epilepsia y que son sobreprotección o rechazo, menos factible que se presente en ambos padres pero puede darse en uno de ellos; los hermanos por su parte experimentan con mas frecuencia rechazo por el niño epiléptico, cuando los padres le dan a éste un trato especial, lo que los hace sentir desplazados del cariño y cuidados a los que tienen derecho.
Entorno social, el niño epiléptico lleva un estigma que reduce su posibilidad de relaciones interpersonales con dificultad para ser aceptado por compañeros en la escuela y puede incluso ser objeto de curiosidad, burla, rechazo y marginación. Los niños que convulsionan en clase, se retiran de la participación académica y muchas veces dejan de asistir a la escuela con lo que se manifiesta nuevamente la marginación de maestros, compañeros y amigos como parte de la sociedad que los rodea.

Clasificación:

Crisis: básicamente se diferencian dos tipos de crisis.


a) Las crisis parciales o focales se deben a descargas neuronales corticales localizadas que producen una clínica también focal (alucinaciones visuales). Si las descargas se extienden al resto del cerebro hablamos de generalización secundaria (alucinaciones visuales que se siguen de una crisis de gran mal).
Las crisis parciales se subclasifican en
1.- crisis parciales simples, cuando no hay alteración de la consciencia, y
2.- crisis parciales complejas, cuando ésta si se produce.


b) Las crisis generalizadas tienen signos clínicos iniciales que sugieren una implicación inicial y simultánea de ambos hemisferios. Tras una crisis se pueden presentar fenómenos postcríticos, que se corresponden con una pérdida transitoria de la función del área cerebral afectada. Por ejemplo, después de una crisis parcial motora, la extremidad involucrada puede permanecer parética durante minutos u horas (parálisis postictal de Todd). Así mismo, tras una crisis generalizada de gran mal el paciente permanecerá comatoso durante un rato hasta que se recupere la actividad normal de su corteza cerebral (período postcrítico), pues durante la crisis ésta sufre los efectos del hipermetabolismo a la que se le somete (hipoxia relativa, acidosis).



Epilepsias: se habla de epilepsia primaria o idiopática cuando el origen de las crisis es desconocido. Suelen tener predisposición genética y se creen que están debidas a alteraciones de neurotransmisores o de receptores para éstos. Las epilepsias sintomáticas son aquellas debidas a lesiones intracraneales (tumores, infartos...) o a alteraciones metabólicas, errores congénitos del metabolismo, anoxia, fármacos, abstinencia de drogas o alcohol. Cuando suponemos que la causa de la epilepsia es un trastorno cerebral focal pero no conseguimos demostrarlo (EEG, RM) hablamos de epilepsia criptogénica.








Fisiopatología:

Se consideran tres mecanismos por los que se puede producir una descarga epiléptica:

a.- disminución de los mecanismos inhibidores gabaérgicos,

b.- aumento de los mecanismos excitadores mediados por ácido aspártico y glutámico y,

c.- finalmente, una alteración de la conducción transmembrana de los iones sodio y calcio.




Los fármacos antiepilépticos deberían actuar sobre los mecanismos descritos. A pesar de que el mecanismo de acción íntimo de los fármacos antiepilépticos (FAE) se desconoce en la mayoría de los casos, en base a datos clínicos y de experimentación podemos distinguir varios grupos:

· Aquéllos con capacidad de bloquear las descargas repetitivas mantenidas de alta frecuencia, mediante la inactivación de los canales de sodio dependientes de voltaje, tales como fenitoína y carbamacepina. Estas drogas serían activas en las crisis tónico-clónicas generalizadas y en algunas formas de crisis parciales.
· Aquéllos con capacidad de bloquear las descargas repetitivas de alta frecuencia y aumentar la transmisión sináptica gabaérgica, como son las benzodiacepinas, fenobarbital y ácido valproico, actuando los dos primeros directamente sobre el receptor de GABA. Serían activos sobre las crisis mioclónicas.
· Los que bloquean la corriente de calcio por los canales T, como es el caso de la etosuximida, que serían efectivos en las crisis de ausencia.
· Otros mecanismos de acción de los FAE son el bloqueo de los mecanismos excitatorios (receptores NMDA/AMPA para glutamato y aspartato), como la lamotrigina, o el aumento del tono gabaérgico mediante la inactivación "suicida" e irreversible del enzima que metaboliza el GABA, la GABA-transaminasa, como es el caso de la vigabatrina.




Etiología de la epilepsia según la edad:
Es importante conocer la etiología de las crisis para cada grupo de edad.



· En la lactancia predominan la hipoxia perinatal, los trastornos genéticos y las malformaciones como entidades causales,


· en la infancia y adolescencia las epilepsias idiopáticas, infecciones y traumatismos,


· La mayoría de las epilepsias idiopáticas comienzan antes de los 20 años.


· En los adultos las secundarias a traumatismo craneoencefálico, alcohol y tumores cerebrales, siguiendo un patrón causal parecido a medida que aumenta la edad, aumentando la frecuencia de crisis secundarias a una cicatriz isquémica cerebral de forma paralela a la edad del paciente.





Síndromes epilépticos más frecuentes:

Crisis febriles: Comprenden el 50% de las crisis en los primeros 5 años. Se presentan entre los 6 meses y cinco años. Son más frecuentes en varones y están ligadas a factores hereditarios. Se desencadenan por fiebre. En el 80% de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un déficit transitorio. El EEG es normal en la mitad de los casos. Tras una primera crisis, éstas recidivan en un 20-50% de los casos. En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 años, convirtiéndose en epilépticos un 1,4-3,4% de los pacientes. Son factores de riesgo: aparición precoz, duración mayor de 30 minutos, historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales. Su tratamiento consiste en la aplicación de diacepam rectal y el descenso de la temperatura (paracetamol). En niños con crisis febriles recidivantes se puede usar tratamiento profiláctico con fenobarbital.

Crisis postraumáticas: Suelen ser crisis focales, siendo más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes con traumatismos craneoencefálicos abiertos (penetración dural) o con amnesia postraumática mayor de 24 horas. La mayoría de las crisis se producen en los primeros dos años tras el traumatismo, siendo más frecuentes las recurrencias cuando la primera crisis acaeció entre el segundo día y las primeras dos semanas del traumatismo. Un cuarto de los casos tendrán crisis refractarias a la terapia.
Ausencias típicas: La edad de inicio oscila entre los 3 y 12 años. Es una epilepsia ligada a factores genéticos. La clínica es inconfundible: se produce una alteración de la consciencia, con una pérdida de contacto (ausencia) de pocos segundos de duración (10-12 segundos), cuyo inicio y final son bruscos, repitiéndose muchas veces a lo largo del día. El EEG es típico: punta-onda a 3 Hz de inicio y final bruscos, que se facilita por la hiperventilación. Un 50% desaparecen 3 años tras el comienzo, un 25% no desaparecen pero se hacen poco frecuentes, y un 25% evolucionan hacia otro síndrome epiléptico. Son factores de riesgo el sexo varón, la aparición después de los 8 años y la mala respuesta al tratamiento. Las pautas de antiepilépticos más útiles son ácido valproico, ácido valproico con etosuximida y ácido valproico con lamotrigina. La etosuximida no es eficaz en el control de otros tipos de crisis, por lo que, dada la asociación posible de ausencias y crisis generalizadas, muchos autores recomiendan valproato o lamotrigina.
Síndrome de West: Se inicia antes del año de edad (4-7 meses). La clínica típica consiste en espasmos en flexión, que afectan a cuello, tronco y miembros. En un 20% de los casos sólo se producen espasmos en extensión, siendo los más frecuente que sean de ambos tipos. Al inicio son aislados, siendo posteriormente características las salvas de espasmos. El EEG es típico, con ondas lentas y puntas de gran amplitud, con un trazado caótico y anárquico (hipsarritmia). El pronóstico es malo, con retraso mental, y evolución a otros síndromes epilépticos graves. El tratamiento se hace con ACTH, habiendo mostrado utilidad la vigabatrina y ácido valproico.
Síndrome de Lennox-Gastaut: Se inicia entre los 2 y 6 años. Las crisis son polimorfas, siendo las más frecuentes las ausencias atípicas, las crisis tónicas, atónicas, tónico-automáticas y las crisis de gran mal. Las crisis son muy numerosas y se controlan mal con la medicación. El EEG muestra un patrón de punta-onda lenta difusa intercrítica, con un ritmo de fondo lento. Su pronóstico es malo, con retraso mental. El tratamiento es muy complicado y raramente se alcanza el control del paciente. Se suele comenzar con valproato, pero casi siempre se usa politerapia (los fármacos dependerán de los tipos de crisis predominantes), basada en fenitoína, fenobarbital o clonacepam. Se puede asociar también lamotrigina. Otro fármaco que tiene indicación aprobada para éste síndrome es el felbamato (riesgo de anemia aplásica).

Epilepsia mioclónica juvenil (síndrome de Janz): Se inicia entre los 13 y 19 años y está claramente ligada a factores hereditarios. Los pacientes sufren mioclonías de breve duración, o en salvas, sin alteración de la consciencia, que afectan sobre todo a los miembros superiores, especialmente al despertar . Frecuentemente pasan desapercibidas hasta que se produce una crisis generalizada. El EEG muestra una patrón de punta-onda o polipunta-onda a 3 HZ, que se activa con la ELI (estimulación lumínica intermitente). El pronóstico es bueno, sin deterioro intelectual. El control de las crisis es excelente con ácido valproico, sin embargo, si éste se suprime, las crisis reaparecen.

Epilepsia por paroxismos rolándicos: La edad de inicio oscila entre los 3 y 12 años. Hay un ligero predominio en varones. Está ligada a factores hereditarios. Las crisis más frecuente son parciales motoras de la región orofacial, predominantemente nocturnas, de poca duración, pasando frecuentemente desapercibidas. El EEG muestra complejos punta-onda de localización rolándica, que se facilitan durante el sueño. Tiene un pronóstico excelente, sin deterioro intelectual, desapareciendo en la pubertad. Generalmente se opta por no la abstención terapéutica. Si las crisis son muy frecuentes se tratarán con ácido valproico o carbamacepina.

Síndrome de Landau-Kleffner: También se le conoce como afasia epiléptica adquirida. Se inicia entre los 18 meses y los 13 años, teniendo el paciente hasta el inicio del síndrome un desarrollo psicomotor normal. Las crisis son parciales motoras, parciales complejas, ausencias atípicas y crisis generalizadas. Desarrollan una afasia mixta, conservando las restantes funciones superiores. El EEG muestra un patrón de puntas, punta-onda y puntas lentas en salvas bilaterales de predominio temporal, que se favorecen por el sueño. Las crisis se controlan bien y el EEG se normaliza, pero el trastorno del lenguaje persiste.






Diagnostico:
El paso inicial consiste en el diagnóstico diferencial de las crisis con otros cuadros que producen síntomas transitorios, como síncope, pseudocrisis, accidentes isquémicos transitorios, narcolepsia-cataplejia, migraña, vértigo paroxístico, amnesia global transitoria o hipoglucemia, entre otros.
El diagnóstico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial, generalizada, crisis del lóbulo frontal, crisis temporal mesial, crisis occipital...aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis (v.g. crisis frontales mediales que se generalizan casi de inicio). El diagnóstico del síndrome epiléptico lo haremos en base a la clínica, apoyándonos principalmente en dos pruebas complementarias: el EEG y la neuroimagen.

Diagnostico diferencial entre sincope y epilepsia


Color de la piel
Tono muscular
Factores desencadenantes
Mordedura de lengua
Relajación de esfínteres
Convulsiones
Confusión postictal

Sincope Epilepsia

Pálido congestivo.
Disminuido aumentado.
Ortostatismo, micción... solo en epilepsia refleja.
Puede (punta) Frecuente (borde lateral)

Puede Frecuente

Raras (sacudidas tónicas) Frecuente

No Presente




Electroencefalograma. Es la prueba de elección para demostrar el carácter epiléptico de un paroxismo epiléptico y es insustituible para definir muchos síndromes epilépticos. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos, aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal puede tener alguna anomalía electroencefalográfica, por lo que un paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado. Los estudios de EEG de siesta con privación parcial de sueño son útiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.

Neurorradiología. La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones estructurales del SNC, siendo la segunda más sensible y específica, especialmente para el estudio de la esclerosis temporal mesial.

Tratamiento:
Ante una primera crisis la actitud debe ser conservadora, y únicamente se estudiará al paciente con las pruebas diagnósticas pertinentes.
Se iniciará tratamiento después de una primera crisis en caso de haber una lesión estructural demostrable, o cuando la situación del paciente así lo requiera.
Cuando se comience un tratamiento antiepiléptico se hará siempre en monoterapia, apurando al máximo la dosis del medicamento electo, pudiéndose usar otros fármacos en monoterapia en caso de no haber respuesta al inicial. Si las crisis siguen sin controlarse se asociaran otros fármacos.
Los fármacos antiepilépticos (FAE) tienen un estrecho rango terapéutico, y los niveles plasmáticos deben encontrarse por encima de la concentración mínima terapéutica y por debajo de la concentración máxima tolerable, por lo que en muchos casos será preciso monitorizar los niveles de los FAE con controles periódicos, generalmente en caso de falta de respuesta o ante la presencia de síntomas o signos de intoxicación.
Dado que muchos de estos fármacos se transportan unidos a proteínas y tienen metabolismo hepático, habrá que tener precauciones especiales en los enfermos con politerapia o co-terapia con otros fármacos, en aras de prevenir interacciones farmacocinéticas, sobre todo a nivel de desplazamiento de los FAE de las proteínas plasmáticas (aumento de síntomas de toxicidad) y a nivel de los procesos de biotransformación hepática y aclaramiento hepático (la mayoría) o renal (sobre todo gabapentina).
Hay FAE como la carbamacepina o lamotrigina que provocan inducción hepática, pudiendo disminuir los niveles de otros FAE o de sí misma (autoinducción). Se tendrá especial cuidado a la hora de ajustar los niveles de los FAE, pues en muchos casos la cinética no es lineal (el ejemplo típico es la fenitoína), y así evitar intoxicaciones indeseables.
La introducción de valproato o lamotrigina en el tratamiento de un epiléptico que ya estaba con carbamacepina puede aumentar los niveles de 10,11-epoxicarbamacepina, metabolito de ésta que puede producir síntomas de intoxicación. Al iniciar el tratamiento con lamotrigina en un epiléptico que ya estaba con valproato, la dosis de lamotrigina debe ser menor y más espaciada.
Gabapentina es eliminada sin metabolizar por el riñón, por lo que se debe modificar la dosis en caso de insuficiencia renal. No se han descrito interacciones significativas con otros antiepilépticos. Felbamato se ha asociado con anemia aplásica. Fue aprobado en 1993 para su uso en poli o monoterapia en adultos con crisis parciales con o sin generalización secundaria, y en niños con crisis parciales o generalizadas asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut. Las principales interacciones farmacocinéticas entre los FAE (FB, fenobarbital; PRM, primidona; DPH, fenitoína; ESM, etosuximida; CBZ, carbamacepina; VPA, ácido valproico; VGB, vigabatrina; GBP, gabapentina; LTG, lamotrigina).


Status epiléptico:
situación en la que las crisis se repiten con tal frecuencia que el paciente no se recupera entre ellas. Los tipos más importantes son: gran mal (tónico-clónico), parcial simple motor, parcial complejo y estado no convulsivo, siendo el más frecuente el primero. El status epiléptico tónico-clónico tiene una mortalidad del 10% y puede dejar secuelas neurológicas irreversibles. Es una urgencia médica y debe ser tratado enérgicamente. A las medidas básicas de todo tipo de enfermo con disminución del nivel de consciencia, se añadirá tratamiento antiepiléptico vía EV. Se iniciará con diacepam, si no se controla se usará fenobarbital o lidocaína, y de no controlarse habrá que usar diacepam, midazolam o pentobarbital en infusión continua.


Instrumentos NO MEDICAMENTOSOS para tratar la Epilepsia.
Normas de vida: Tiene que evitar las trasnochadas, el alcohol, evitar situaciones de alto riesgo (manejar, nadar en la piscina, no bañarse en tina, no encerrase con llave, etc.)., planificar el embarazo (es un problema ya que los antiepilépticos son teratogénicos) NO SE PROHIBEN LOS EMBARAZOS, pero deben ser manejados por especialistas (a veces se autoriza la esterilización sí la vida sexual de la paciente es muy desordenada, en buen castellano). Afortunadamente (para algunas) los antiepilépticos disminuyen la libido, así que no hay problema.

Autorresponsabilidad: Seguir fielmente su tratamiento, conocer que remedio y cuanto toman, llevar calendario de las crisis (esto es especialmente importante ya que le da una gran cantidad de información al especialista), venir a los controles.

Preservar inserción social: Trabajar, estudiar, etc. ayudan a estimular al individuo, si no hace nada el paciente se siente incomodo, empiezan las dispareunias, los dolores de cabeza, etc. Es una iatrogénia decirle que no trabaje a un tipo que esta relativamente sano. Obviamente no puede trabajar de camionero. Recuerden que entre los epilépticos tenemos figuras tan importantes como Julio Cesar y Carlos V.

Desmitificar: No es una enfermedad invalidante ni incurable, es igual que la HTA o la DM, si se mantiene sin crisis está todo OK. No es un castigo divino, ni predispone a la criminalidad.

Instrumentos MEDICAMENTOSOS para tratar epilepsia.
AE clásicos: Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, Ac. Valpróico, Primidona
BDZ: Diazepam, Clonazepam, Clabazam, y uno nuevo, el MIDAZOLAM (se usa para status epiléptico)
AE de nueva generación: Lamotrigina, Gabatriptina, Oxcarbazepina, Vigabatrina.

Los nuevos antiepilépticos como nuevos eutimizantes.
Fármaco
Eficacia como eutimizante
Efectos secundarios
Efectos graves idiosincrásicos
Gabapentina
Posible eficacia Perfil ansiolítico
Somnolencia, fatiga, ataxia, inestabilidad, dispepsia.

Lamotrigina
Posible eficacia Perfil antidepresivo
Exantema, inestabilidad, temblor, ataxia, diplopía, cefaleas, dispepsia.
Síndrome de Stevens-Johnson, agranulocitosis
Levetiracetam
Desconocida
Depresión

Oxcarbacepina
Probable eficaciaSimilar a carbamacepina
Inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema, hiponatremia.

Pregabalina
Desconocida
Somnolencia, inestabilidad, dificultades cognitivas

Retigabina
Desconocida
Mareo, astenia, cefalea, somnolencia, náuseas, temblor, trastornos cognitivos.

Tiagabina
Dudosa
Confusión, inestabilidad, dispepsia, anorexia, fatiga.

Topiramato
PrometedorPerfil antimaníaco
Parestesias, dificultades cognitivas,temblor, inestabilidad, ataxia, cefaleas, fatiga, dispepsia, cálculos renales.

DR. CESAR DIONICIO DECANINI MORALES 11/12/2007

DEMENCIAS

DEMENCIAS
DR. CÉSAR DIONICIO DECANINI MORALES



INTRODUCCIÓN:

El proceso de envejecimiento siempre ha despertado un gran interés y suscitado especulaciones sobre sus causas y sobre los factores que fijan un límite a la duración de la vida de los seres humanos y de los animales. A lo largo del siglo XIX, el progreso de las ciencias experimentales impulsa la elaboración de teorías gerontológicas que explican de forma parcial los mecanismos del envejecimiento y destacan aquellos aspectos de interés en relación con los avances contemporáneos de la biología y de la medicina.

El foco de la investigación sobre el envejecimiento se ha ido desplazando desde el análisis estadístico de la longevidad de las poblaciones y la pérdida de rendimiento de los sistemas fisiológicos hasta el presente auge de la gerontología celular y molecular. Puesto que el envejecimiento influye en todos los procesos de organización biológica, desde la molécula hasta el sistema fisiológico, no puede sorprender la aparición de numerosas teorías gerontológicas para explicar las alteraciones que se encuentran en los distintos sistemas investigados.

El estudio comparativo del envejecimiento en numerosos tipos celulares de insectos y mamíferos en algunos laboratorios ha resultado provechoso, así como la evaluación de estos resultados desde el punto de vista del análisis de sistemas. Los datos obtenidos en cada nivel de organización biológica deben contrastarse con la información disponible sobre los efectos del envejecimiento en organizaciones superiores e inferiores. Este enfoque metodológico permite una prueba rigurosa de las teorías gerontológicas, ya que los mecanismos propuestos deben ser compatibles con todos los cambios que se observan al envejecer desde el nivel molecular hasta el fisiológico.

De este modo, no sólo es posible confirmar la veracidad de los conceptos teóricos, sino también aclarar la cadena de causas y efectos que, a partir de lesiones moleculares del genoma, conduce a los cambios fisiopatológicos que sientan las bases para las enfermedades degenerativas ligadas a la edad. Algunos conceptos que han gozado de gran aceptación deben abandonarse por estar en desacuerdo con los resultados experimentales. Una explicación lógica del proceso de envejecimiento sólo puede obtenerse integrando una selección de teorías clásicas y modernas.

Los fibroblastos humanos pierden su capacidad mitótica tras, aproximadamente, 50 divisiones en cultivo, y en cambio los de otras especies agotan dicha capacidad tras sólo 20 divisiones. La hipótesis inicial mantenía que la pérdida de capacidad mitótica es idéntica al envejecimiento celular. Esta confusión entre dos fases distintas del ciclo celular dificultó la definición de aquellos mecanismos del proceso de envejecimiento celular que fueran relevantes no sólo para el «envejecimiento» in vitro, sino también para el envejecimiento celular normal in vivo. No es probable que, tal como se propuso inicialmente, las células contengan un «reloj mitótico» y que el envejecimiento y la muerte celular se produzcan cuando este mecanismo cuenta-divisiones finaliza su programa.





Definición de envejecimiento.
El envejecimiento puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Esta definición apunta la idea de establecer mecanismos fisiológicos comunes entre el desarrollo y el envejecimiento. De hecho, el envejecimiento se entiende mejor desde el prisma del desarrollo. Un problema fundamental relacionado con la definición del envejecimiento es la determinación del momento en que éste se inicia. Puede considerarse que el envejecimiento se inicia cuando finaliza el desarrollo. No obstante, el comienzo del envejecimiento debe tomarse como un parámetro relativo. Una deportista dedicada a la gimnasia rítmica puede considerarse «mayor» a la edad de 25 años; sin embargo, para la mayoría de las actividades de la vida, no se considera que esta persona sea anciana. Algunos autores consideran que el envejecimiento se manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad (alrededor de los 30 años en el hombre).



En cualquier caso, la mayoría de los autores coinciden en señalar que cuando termina el proceso del desarrollo somático, empieza el proceso del envejecimiento. El estudio del envejecimiento se complica por el hecho conocido como envejecimiento diferencial: no todos los individuos envejecen al mismo ritmo, ni todos los órganos y sistemas del mismo individuo lo hacen a la vez. Existe, pues, un envejecimiento diferencial entre individuos de la misma especie y entre órganos del mismo individuo.


Este envejecimiento diferencial se describirá más adelante. Un aspecto relevante, desde el punto de vista celular es que sólo envejecen las células posmitóticas, es decir, aquellas que han perdido la capacidad de dividirse. Sin embargo, Hayflick, en los años sesenta, utilizando células en cultivo demostró que el número de divisiones que puede sufrir una célula está determinado genéticamente y definió el denominado «límite de Hayflick» como el máximo número de divisiones que pueden darse en una célula antes de que ésta degenere y muera. Según esta teoría, el límite de Hayflick estará relacionado con la diferenciación y no con el envejecimiento celular. Así, las células dejaron de dividirse porque se han diferenciado y no porque han envejecido. Parece que la longevidad máxima de una especie está determinada genéticamente.


En la especie humana ésta sería de alrededor de unos 120 años, aunque no existen registros adecuados de su longevidad máxima. En algunas aldeas del Cáucaso, en Siberia y en algunos poblados andinos del Ecuador, se ha informado de la existencia de personas de 130 años, y aún más. Sin embargo, la edad de estas personas no está perfectamente documentada y, por el momento, la máxima longevidad de nuestra especie se debe cifrar en unos 120 años.


Un concepto relacionado y quizá más restrictivo, que el de envejecimiento es el de senescencia. Por la senescencia se entiende el conjunto de cambios involutivos que ocurren en las fases finales de la vida, que conducen a alteraciones morfológicas y funcionales, y en último extremo causan la muerte. Así, el envejecimiento empieza en edades tempranas, quizá juveniles, de la vida. La senescencia en cambio, ocurre en las edades finales de la vida en las cuales los cambios involutivos que conducen a la muerte se hacen más patentes.




Envejecimiento humano:

Se define mejor como el empequeñecimiento de la reserva homestasica de cada sistema de órganos (homeoestenosis), inicia en el tercer decenio de la vida y es gradual, lineal y variable entre las personas. Cada sistema es afectado en forma individual e independiente a otros órganos y resulta influido por la dieta, ambiente y hábitos personales.



Características del envejecimiento.


1. Aumento de la tasa de mortalidad. La curva de supervivencia muestra que la tasa de mortalidad se mantiene relativamente constante para luego acelerarse bruscamente en las fases tardías de la vida.
2. Cambios en la composición del organismo. (Disminución de la masa magra y un aumento de la proporción de grasa en el organismo).
3. Incremento del contenido de lipofuscina en las células, además de un aumento de entrecruzamientos en las matrices de moléculas de colágeno.
4. Disminución de la actividad enzimas antirradicales libres de oxígeno, por ejemplo la glutatión-reductasa y la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PDH) e facilita la desestructuración de proteínas y ácidos nucleicos. Estos cambios moleculares conducen a alteraciones sutiles en las células y los tejidos que dificultan el mantenimiento de la homeostasis, típica perturbación delos organismos envejecidos.
5. Deterioro general del organismo.
6. Mayor susceptibilidad del organismo envejecido a enfermedades de varios tipos. (Deterioro del sistema inmunológico). Mientras que la respuesta a antígenos exógenos se ve disminuida, la respuesta a los endógenos aumenta. Esto conduce a una mayor incidencia de enfermedades auto inmunes. Estudios recientes han demostrado que es posible mejorar la competencia del sistema inmunitario mediante la administración de antioxidantes, entre ellos las vitaminas C y E.


DEMENCIAS


La demencia es una deficiencia en la memoria de corto y largo plazo asociada con problemas del pensamiento abstracto, problemas con el juicio, otros trastornos de la función cerebral y cambios en la personalidad. El trastorno es lo bastante severo como para dificultar significativamente la capacidad para realizar las actividades rutinarias.

Gracias a los avances en epidemiología, genética y biología molecular, aumenta la comprensión de la fisiopatologia de esta enfermedad

La demencia de Alzheimer constituye una de las enfermedades más devastadoras para un individuo, pues significa la declinación paulatina e irreversible de todas las funciones cognoscitivas. Al final de su existencia, los pacientes han perdido la memoria, la capacidad para pensar y comunicarse e, incluso, su propia personalidad. Para la familia representa también una calamidad, pues asisten a la desintegración intelectual de un ser querido, que llega a convertirse en una persona extraña para ellos, con pautas de comportamiento inapropiadas y dependiente hasta en las actividades más elementales como comer, bañarse o vestirse.

A partir de estudios poblacionales efectuados en el mundo entero, los científicos coinciden en afirmar que 10% aproximadamente de las personas mayores de 65 años sufren la enfermedad, con una prevalencia cada vez mayor a medida que el individuo envejece. Mientras que a los 60 años 3% de los sujetos cursan con este tipo de demencia, la proporción se eleva hasta 50% cuando alcanzan la edad de 85 años.

El impacto para la sociedad es enorme, especialmente en países desarrollados que tienen una proporción mayor de población longeva y los programas de seguridad social tienen una cobertura más amplia. Tan sólo en Estados Unidos, la enfermedad de Alzheimer afecta a 4 millones de personas, con 250.000 casos nuevos diagnosticados cada año y 100.000 decesos anuales por esta causa. Desde el punto de vista económico las cifras son alarmantes, pues los costos de atención generados por estos pacientes alcanzan la cifra de 67 mil millones de dólares anuales. Hacia el futuro, los estimativos son aún más desoladores, pues la demencia de Alzheimer será la epidemia del próximo siglo ya que se estima que para el año 2050, cerca de 14'000.000 de estadounidenses estarán enfermos.


LA DEMENCIA SENIL.

Síndrome mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades de relación, laborales o sociales. Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el concepto de demencia como trastorno cognoscitivo. La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia de inicio presenil.

El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva). Según la etiologia puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatias, etc.) El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando necesita supervisión continua, con estado vegetativo.

A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones diversas, desorientación temporoespacial, etc. DSM-III-R para la demencia senil:

A. Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto plazo (imcapacidad para recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos) y a largo plazo (incapacidad para recordar información que le era conocida en el pasado o conocidos por todos).
B. Al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Deterioro del pensamiento abstracto (dificultad para definir conceptos, semejanzas, significado de términos, etc.)
2. Deterioro de la capacidad de juicio (incapacidad de resolver problemas relacionados con la vida diaria, laboral, social, incapacidad de planificar, etc. )
3. Otros trastornos corticales superiores, como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas.
4. Modificaciones en la personalidad (alteración o acentuación de rasgos premórbidos).

C. Las alteraciones de A y B interfieren de forma significativa en las actividades laborales sociales y de relación .

D. No aparece exclusivamente en el curso de un delirium.
E. Además 1 o 2:
1. Demostración por la historia clínica, examen físico o pruebas de laboratorio de una causa o factor orgánico especifico que se estima etiológicamente relacionado con la alteración.
2. En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico si la alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico (por ejemplo una depresión mayor que fuera responsable del deterioro cognitivo).





Demencias primarias
En este grupo están incluidas las enfermedades neurológicas degenerativas que producen demencia en sus manifestaciones clínicas. La demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular (DSM-IV) y demencia debida a múltiples etiologías (vascular y Alzheimer). También otras entidades neurológicas degenerativas cursan con demencia (Parkinson, Pick, Corea de Huntington)

Demencias secundarias
En este grupo están las enfermedades sistemáticas que cursan con demencia por alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, deficiencia de folatos, etc.) y las neurológicas no degenerativas (hidrocefalia de tensión normal, meningitis crónica, tumores cerebrales, etc.)

En la clasificación de las demencias nos interesa destacar aquellos cuadros demenciales que pueden remitir con terapéutica adecuada: Intoxicaciones farmacológicas crónicas, alcoholismo crónico, intoxicaciones (metales, Co, Al), carencias vitamínicas (B12, folatos, B1, PP, etc.), trastornos metabólicos (hidroelectrolíticos, insuficiencia hepática, renal o respiratoria), hematoma subdural crónico, hidrocefalias, tumores cerebrales, neurosífilis, meningitis crónica, abscesos cerebrales, enfermedad de Whiple y enfermedad de Wilson.
Síntomas:

Los síntomas de la demencia incluyen: la incapacidad para aprender nueva información; la incapacidad para recordar información que se sabía en el pasado; problemas con el pensamiento abstracto; desajuste del criterio; trastornos en otras funciones cerebrales como la capacidad para hablar eficazmente, llevar a cabo las actividades motoras o reconocer o identificar los objetos; un cambio de personalidad; interferencia con la capacidad para trabajar o llevar a cabo las actividades sociales usuales. Otros síntomas que pueden acompañar la demencia incluyen la ansiedad, la depresión o la suspicacia.



Los síntomas de la demencia podemos clasificarlos en:
1.-Cognoscitivos o neurológicos: Amnesia (95-100%), afasia expresiva y receptiva (60-80%), apraxia(75%), agnosia (35-70%), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90%), convulsiones, contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor, incoordinación motora.

2.-Funcionales: Dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar y en general las de la vida diaria.

3.-Conductuales: Reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maníaco-depresivos, violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno, alucinaciones, ideación delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas paradójicas, trastornos sexuales, inadaptación social, trastornos de personalidad, acatisia.

4.-Síntomas asociados: Delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, olfativas), con otras patologias (cardiopatías,artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis).






Causa:

· Siempre tiene una causa física.
· Cambios en la estructura del cerebro que pueden desarrollarse debido a la herencia genética, a un desajuste químico, a una infección vírica, a toxinas ambientales, o por otras razones.
· Demencia multiinfarto que es causada por la enfermedad del vaso sanguíneo o por muchos accidentes cerebro vasculares pequeños en el cerebro.
· infecciones cerebrales, el SIDA, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas, falta de oxígeno o de azúcar en el cerebro o por una acumulación de presión en el cerebro.



http://www.noah.cuny.edu/sp/illness/mentalhealth/cornell/conditions/spdementia.html#Definition
The New York Hospital (El Hospital de Nueva York)
Cornell Medical Center (Centro Médico Cornell)
Westchester Division
Department of Psychiatry
21 Bloomingdale Road
White Plains, NY 10605






















SINDROME DE ALZHEIMER.
Las demencias degenerativas primarias ocupan el primer lugar entre las diferentes etiologías que causan demencia. Actualmente una de cada cuatro familias españolas, tienen algún familiar con demencia tipo Alzheimer. Después de su descripción inicial en 1907, durante un largo período se identificó como una afectación degenerativa cerebral exclusivamente presenil. En la actualidad el termino EA se emplea tanto en las formas de inicio antes de los 65 años como para las de inicio senil. El termino síndrome de Alzheimer, nos cuestiona si dada la gran heterogeneidad de manifestaciones clínicas, nos encontramos ante una única entidad ó no (Wallin, 1994).
El termino indicado, esta avalado por la heterogeneidad de su expresión genotípica (tipos de presentación familiar, demencias ligadas a mutaciones genéticas de los cromosomas, 21, l4 y 9, etc) y fenotípica (edad de comienzo, síntomas de inicio, cuadro evolutivo, supervivencia, variadas alteraciones conductuales, cognitivas y neurológicas, etc.).

Hay al menos seis teorías etiopatogénicas relacionadas con la EA:

factores genéticos,
factores protéicos hemos de destacar la presencia de placas neuríticas que sustituyen a los axones degenerados, substancia amiloidea que invade los vasos cerebrales y nudos neurofibrilares en las neuronas. A ellos hay que añadir la degeneración granulovacular y los cuerpos de Hirano.
factores infecciosos existen teorías que relacionan la EA con virus lentos o priones similar a el Scrapie, el Kuru, el síndrome de Gerstman-Straussler y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
exposición a factores tóxicos ambientales (aluminio,(207) metales pesados, disolventes orgánicos, analgésicos tipo fenacetina, etc, han sido considerados como factor de riesgo en la EA.
También defectos en los sistemas monoaminérgicos y peptidérmicos. La afectación degenerativa del núcleo basal magnocelular de Meunert induciría un déficit colinérgico cortical en la EA.
Hay mas de 2o factores de riesgo: edad, sexo (más las mujeres que los hombres), raza, factores psicosociales, enfermedades asociadas, factores traumáticos, factores ambientales, etc.

http://www.arrakis.es/~cassan/demencias.htm




Manifestaciones clínicas
La manifestación inicial y más prominente es el compromiso de la memoria reciente. En la mayoría de las oportunidades la persona comienza a perder objetos porque no recuerda en donde los dejó, olvida números telefónicos, detalles de hechos actuales e, incluso, llega a olvidar citas o asuntos importantes, como pagar cuentas. En fases más avanzadas el individuo puede mostrarse desorientado en espacio y tiempo, ya que no recuerda la fecha o el lugar en que se encuentra y por último, se pierden los recuerdos más antiguos, de tal manera que no es posible efectuar relatos autobiográficos o evocar acontecimientos históricos relevantes.



La progresión de los síntomas desde el diagnóstico hasta el momento de la muerte ocurre, en promedio, en un lapso de 8 años. La mayoría de sujetos fallece a consecuencia de enfermedades intercurrentes, en especial infecciones pulmonares. Un caso particular lo constituyen aquellos individuos con síndrome amnésico puro, es decir, aquellos que, en principio, presentan tan sólo alteraciones de la memoria, sin las demás deficiencias congnoscitivas que configuran la demencia; según los resultados de un estudio reciente, 48% de ellos desarrollarán un cuadro demencial en los cuatro años siguientes a la aparición de las manifestaciones iniciales.


Fisiopatología





Desde el punto de vista histopatológico las características más sobresalientes de la enfermedad de Alzheimer son la pérdida de neuronas en la corteza cerebral, así como la presencia de placas densas de amiloide, placas neuríticas y ovillos neurofibrilares. Los ovillos neurofibrilares son acúmulos intracelulares de filamentos apareados, los cuales adoptan una disposición helicoidal y forman, en conjunto, densos agregados que llenan el citoplasma de la neurona.


Desde el punto de vista molecular están constituidos por una variedad modificada de proteína tau (péptido encargado de proporcionar estabilidad a los microtúbulos neuronales), la cual sufre un proceso anormal de fosforilación. Una vez fosforilada, esta proteína muestra gran afinidad por las moléculas de asociación microtubular 1 y 2 (MAP1 y MAP2), separándolas de los microtúbulos y alterando de esta forma la arquitectura normal del citoesqueleto.


Las placas neuríticas son lesiones extracelulares caracterizadas por un núcleo de proteína ß amiloide con aproximadamente 4 kilodaltons de peso molecular (denominada péptido ßA4), rodeado por una trama desordenada de axones y dendritas degeneradas, junto con astrocitos y microglía reactiva. El péptido ßA4 es derivado de la proteína precursora de ß amiloide (APP, siglas del inglés amyloid precursor protein), una molécula transmembranal con funciones de receptor, que interactúa con la matriz intersticial y con células vecinas, pero cuya función exacta se desconoce.


En pacientes con Alzheimer, la proteína precursora de amiloide es fraccionada por acción de las enzimas secretasa ß y g, que liberan la sustancia amiloide al espacio extracelular. Por el contrario, en individuos normales, dicha proteína es degradada gracias a la secretasa a, que rompe la cadena peptídica a nivel del dominio ßA4 y de esta manera, impide su liberación hacia la matriz extracelular.




Figura 1. El precursor de ß amiloide (APP) es una proteína transmembranal que en condiciones normales sufre proteolisis a nivel de la secuencia peptídica ßA4. En los sujetos con Alzheimer las secretasas ß y g, clivan la proteína en sitios erróneos, de tal manera que es liberado ß amiloide hacia el espacio extracelular.

Diversos grupos de investigadores postulan que los agregados de ß amiloide resultan tóxicos para las neuronas vecinas, ya sea por liberación de radicales libres o por interrupción de vías sinápticas necesarias para mantener el trofismo neuronal. Además, promueven la activación de astrocitos y microgliocitos, los cuales, a su vez, producen grandes cantidades de citocinas, proteínas de fase aguda y otros mediadores inflamatorios; estas sustancias contribuyen a amplificar el daño de la neurona. Como resultado de las agresiones mencionadas, se produce un ingreso masivo de calcio al interior de la célula, las proteínas citoplasmáticas son fosforiladas, se liberan grandes cantidades de radicales libres y la neurona es destruida.




Figura 2. Tal parece que los conglomerados extracelulares de ß amiloide inducen la destrucción neuronal por varios mecanismos, pues, a la vez que tienen un efecto tóxico directo, promueven la liberación de mediadores inflamatorios a partir de los astrocitos y microgliocitos.

Factores genéticos:

La mayoría de los individuos con demencia de Alzheimer tienen más de 65 años, pero hasta 10% de los pacientes desarrollan la enfermedad entre la quinta y la sexta década de la vida. Estos casos de aparición temprana muestran un definido componente hereditario y, hasta la fecha, han sido detectados, al menos, cuatro genes relacionados con la enfermedad.


En el cromosoma 19 está localizado el gen de la apolipoproteína E (APOE), molécula encargada del transporte de lípidos, pero que también es expresada en las células gliales y en las neuronas del sistema nervioso central. Existen al menos tres variedades del gen denominadas e2, e3 y e4 y cada individuo adquiere dos copias, heredadas de cada uno de los padres. Hasta 90% de los sujetos homocigotos para el subtipo e4 desarrollarán demencia a la edad de 80 años, mientras que la variedad e2 parece conferir cierto grado de protección contra la enfermedad.

En 1993, cuando esta asociación fue reportada por primera vez, la comunidad científica aplaudió el hallazgo de un marcador genético de la enfermedad de Alzheimer; empero, el entusiasmo inicial ha dado paso a una posición mucho más mesurada, teniendo en cuenta que, según la mayoría de estudios publicados hasta el momento, sólo un pequeño porcentaje de pacientes es homocitogo para el alelo e4. Por ello, se piensa que este gen es responsable de unos pocos casos y, por lo tanto, no se recomienda la realización de estudios de tamizaje genético en la poblacióngeneral.













Varías teorías han sido postuladas para explicar la asociación entre la demencia y el polimorfismo de la apolipoproteína e4. Diversos autores sostienen, por ejemplo, que la variedad e4 es capaz de estabilizar los agregados de ß amiloide, favoreciendo la conformación de placas neuríticas. Para otros, por el contrario, el fenómeno se debe a una cuestión de estabilidad de las miofibrillas, es decir que mientras la apoproteína e2 facilita la acción estabilizadora de la proteína tau, su congénere e4 es menos efectivo y, en consecuencia, facilita la disgregación del citoesqueleto.

A pesar de los avances en el campo de la genética molecular, los investigadores no consiguen explicar la mayoría de los casos de Alzheimer, con base en los hallazgos obtenidos hasta el momento. Esto sugiere que existen genes aún no descubiertos, así como factores ambientales implicados. Al respecto, un estudio multicéntrico efectuado recientemente en Estados Unidos y que incluyó 52 familias con varios miembros afectados en cada una, identificó una fuerte asociación entre la aparición de la enfermedad y la presencia de marcadores genéticos en una zona específica del cromosoma12.









Asociación entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular


Al igual que la demencia de Alzheimer, la enfermedad cerebrovascular aumenta con la edad y es probable la asociación entre ambas entidades en sujetos ancianos. Aunque existen criterios y clasificaciones especialmente diseñadas para diferenciar la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer, lo cierto es que el diagnóstico certero sólo se alcanza por los hallazgos de autopsia, en una proporción importante de casos.



El problema surge cuando ambas patologías coexisten en un solo individuo y es difícil definir la contribución de cada una de ellas en las manifestaciones clínicas.


Al respecto, son interesantes los datos aportados por un grupo multicéntrico de investigadores, dirigido por el doctor David Snowdon de la Universidad de Kentucky. Ellos realizaron el seguimiento clínico y los exámenes histopatológicos post mortem a un total de 102 monjas estadounidenses, entre 1991 y 1995. De las 61 mujeres que cumplían criterios histopatológicos de enfermedad de Alzheimer (ovillos neurofibrilares y placas neuríticas), el deterioro cognoscitivo, medido por pruebas neuropsicológicas especializadas, tenía una correlación directa con el número de infartos lacunares identificados a nivel del tálamo, los ganglios basales y la sustancia blanca subcortical. Por el contrario, en las monjas que tenían únicamente placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, los cambios en la esfera mental fueron menores.


Basados en tales hallazgos, el doctor Snowdon y sus colaboradores concluyeron que mínimas lesiones subcorticales pueden ocasionar manifestaciones demenciales en sujetos que presentan daño cortical previo, inducido por la enfermedad de Alzheimer. Debido a que la mayoría de los infartos lacunares del sistema nervioso central pasan desapercibidos, es probable que muchos de los sujetos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, en realidad presenten una forma de demencia mixta.





Diagnóstico:

En la actualidad, el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se basa en varios parámetros clínicos, que incluyen pérdida de la memoria, desorientación, apraxia, agnosia, trastornos del lenguaje y del comportamiento, que progresan de manera gradual a lo largo de años e incapacitan al individuo en la esfera laboral, familiar y social. Desdichadamente, en la mayoría de los casos, el diagnóstico no ofrece una certeza absoluta, ya que la confirmación de la enfermedad sólo puede hacerse mediante la identificación de las lesiones patognomónicas en material de autopsia.
Es recomendable, en todo caso, llevar a cabo estudios adicionales para excluir otras causas de demencia como infecciones (lues terciaria), hidrocefalia de presión normal, anemia perniciosa hipotiroidismo o enfermedad multiinfarto. Para ello se solicitan imágenes diagnósticas (tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética), pruebas de función tiroidea, cuadro hemático, niveles de vitamina B12 y serología.
Con la identificación del componente hereditario de la demencia de Alzheimer, las compañías farmacéuticas se han lanzado en la carrera de elaborar pruebas genéticas especialmente diseñadas para detectar los genes anómalos. Esto, sin embargo, ha suscitado una intensa polémica ética pues, en el caso de la APOE e4, no se ha demostrado que permita predecir si una persona sufrirá la enfermedad. Por el contrario, podría tener efectos adversos, ya que el individuo podría sufrir consecuencias psicológicas adversas o discriminación en algunos sectores (por ejemplo, compañías aseguradoras, empresas de medicina prepagada). Teniendo en cuenta que, hasta la fecha, un resultado positivo en una prueba genética no ofrece un adecuado valor predictivo y carece de connotación terapéutica favorable.



Tratamiento:

El cuidado de los enfermos con demencia de Alzheimer no siempre es fácil, pues durante la evolución de su enfermedad pueden presentar complicaciones como agitación psicomotora, alteraciones sensoperceptivas, trastornos del sueño, ansiedad o depresión. Afortunadamente, existe en la actualidad un amplio arsenal farmacológico para controlar tales manifestaciones.
En el transcurso de su enfermedad, los pacientes con enfermedad de Alzheimer suelen presentar alteraciones sensoperceptivas prominentes. Aproximadamente 50% de ellos desarrollan delusiones, es decir, ideas falsas acerca de la realidad, como creer que los demás los van a agredir o robar, que su cónyuge le es infiel o que el lugar donde vive no es su casa. Esto puede condicionar un comportamiento agresivo en el individuo.




Para el tratamiento específico de la enfermedad únicamente han sido aprobados los inhibidores de la acetilcolinesterasa, los cuales aumentan la actividad de circuitos colinérgicos en el encéfalo basal. Según algunas teorías, la disfunción de tales circuitos es responsable, en parte, de las alteraciones en la memoria que presentan los individuos con enfermedad de Alzheimer.





Aunque proporcionan un beneficio discreto en fases iniciales de la enfermedad, no detienen la progresión de ésta. Además, se acompañan de múltiples efectos colaterales, lo cual limita la tolerancia por parte de los pacientes. De este grupo, el más conocido es tacrine, comercializado ya en varios países del mundo. En estudios retrospectivos, se ha encontrado que algunos medicamentos, como los estrógenos y los antiinflamatorios no esteroideos. ofrecen cierto efecto protector, retrasando la aparición de la enfermedad, pero hasta el momento no existe ningún ensayo clínico concluyente al respecto y es preciso aguardar por la publicación de experiencias más extensas y controladas, antes de implementarlos como terapia. Otros medicamentos en investigación incluyen antagonistas del receptor de serotonina o de receptores NMDA de glutamato, inhibidores de la monoamino oxidasa o antioxidantes como tocoferol, sin que, hasta el momento, ninguna de tales alternativas haya resultado en beneficios ostensibles para los pacientes.

Referencias
Archives of Psychiatry 54: 264-270 (marzo), 1997
JAMA 277: 793-799, 813-817, 818-821, 822-824, 825-831, 832-836, 837-840 (marzo 12), 1997
Lancet 349: 763-765 (marzo 15), 1997
Nature Medicine 3: 328-332 (marzo), 1997
ILADIBA XI (3): 48-50 (marzo), 1997
http://www.iladiba.com.mx/enfermedades/alzheimer1.asp#gracias
Demencia


http://psicomed.com/dsm4_10.htm



Aspirin for vascular dementia (Cochrane Review)Williams PS, Rands G, Orrel M, Spector A ABSTRACT
A substantive amendment to this systematic review was last made on 21 August 2000. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary. Background: For patients with a diagnosis of vascular dementia there is evidence that aspirin is widely prescribed - in one study, completed by geriatricians and psychiatrists in the UK, 80% of patients with cognitive impairment (with vascular risk factors) were prescribed aspirin. However, a number of queries remain unanswered: Is there convincing evidence that aspirin benefits patients with vascular dementia? Does aspirin affect cognition or improve prognosis? In addition, does the risk of cerebral or gastric haemorrhage outweigh any benefit? Objectives: To assess the evidence of effectiveness of the use of aspirin for
Reviewers' conclusions: There is no evidence that aspirin is effective in treating patients with a diagnosis of vascular dementia. Further research is needed to assess the effect of aspirin on cognition, and on other outcomes such as behaviour, and quality of life. At present there is no evidence relating to other queries about the use of aspirin for dementia (these are described in the Background section of this review). The most recent search for references to relevant research was carried out in February 2000, but no new evidence was found.
Citation: Williams PS, Rands G, Orrel M, Spector A. Aspirin for vascular dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.

The Cochrane Library (ISSN 1464-780X).
The Cochrane Library is prepared and published by Update Software Ltd. All rights reserved.
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001296.htm




Thioridazine for dementia (Cochrane Review) Kirchner V, Kelly C A, Harvey RJ
ABSTRACT
A substantive amendment to this systematic review was last made on 14 August 1998. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.
Background: Neuroleptic drugs are controversial treatments in dementia, with evidence accumulating that they may hasten clinical decline. Despite these concerns, they are commonly prescribed for elderly and demented patients. Thioridazine, a phenothiazine neuroleptic, is one of the most commonly prescribed. It has often been a preferred agent because it is thought to produce relatively less frequent motor side effects. The drug has significant sedative effects, and it is thought that these are the main mechanism of action in calming and controlling the patient. However, pharmacologically, it also has marked anticholinergic properties that could potentially have a detrimental effect on cognitive function. Main results: The meta-analysis showed that, compared with placebo, thioridazine reduced anxiety symptoms as evidenced by changes on the Hamilton Anxiety Scale. However, there was no significant effect on clinical global change, and a non-significant trend for higher adverse effects with thioridazine. Compared to diazepam, thioridazine was superior in terms of some anxiety symptoms, with similar adverse effects. Global clinical evaluation scales mostly did not favour either treatment. Compared to chlormethiazole, thioridazine was significantly inferior when assessed on some items of the CAPE and the Crichton Geriatric Behavioural Rating Scales. Thioridazine was also associated with significantly more dizziness.
No superiority for thioridazine was shown in comparisons with etoperidone, loxapine or zuclopenthixol. Reviewers' conclusions: Very limited data are available to support the use of thioridazine in the treatment of dementia. If thioridazine were not currently in widespread clinical use, there would be inadequate evidence to support its introduction.
The only positive effect of thioridazine when compared to placebo is the reduction of anxiety. When compared to placebo, other neuroleptics, and other sedatives it has equal or higher rates of adverse effects.
Clinicians should be aware that there is no evidence to support the use of thioridazine in dementia, and its use may expose patients to excess side effects.
Citation: Kirchner V, Kelly C A, Harvey RJ. Thioridazine for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab000464.htm


Vitamin E for Alzheimer's disease (Cochrane Review) Tabet N, Birks J, Grimley Evans J, Orrel M, Spector A ABSTRACT
A substantive amendment to this systematic review was last made on 21 August 2000. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.
Background: Vitamin E is a dietary compound that functions as an antioxidant scavenging toxic free radicals. Evidence that free radicals may contribute to the pathological processes in Alzheimer's disease has led to interest in the use of vitamin E in the treatment of this disorder.
Main results: Only one study was identified which met the inclusion criteria (~~ Sano 1997~~). The primary outcome used in this study of 341 participants was survival time to the first of 4 endpoints, death, institutionalisation, loss of 2 out of 3 basic activities of daily living, or severe dementia, defined as a global Clinical Dementia Rating of 3. The investigators reported the total numbers in each group who reached the primary endpoint within two years for participants completing the study ("completers"). There appeared to be some benefit from vitamin E with fewer participants reaching endpoint - 58% (45/77) of completers compared with 74% (58/78) - a Peto odds ratio of 0.49, 95% confidence interval 0.25 to 0.96.
However, more participants taking vitamin E suffered a fall (12/77 compared with 4/78; odds ratio 3.07, 95% CI 1.09 to 8.62). It was not possible to interpret the reported results for specific endpoints or for secondary outcomes of cognition, dependence, behavioural disturbance and activities of daily living.
Reviewers' conclusions: There is insufficient evidence of efficacy of vitamin E in the treatment of people with with Alzheimer's disease. The one published trial of acceptable methodology (~~ Sano 1997~~) was restricted to patients with moderate disease, and the published results are difficult to interpret. There is sufficient evidence of possible benefit to justify further studies. There was an excess of falls in the vitamin E group compared with placebo which requires further evaluation.
Citation: Tabet N, Birks J, Grimley Evans J, Orrel M, Spector A. Vitamin E for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab002854.htm