miércoles, 27 de junio de 2007

EPILEPSIA

Epilepsia
Dr. César Dionicio Decanini Morales

INTRODUCCION:

La epilepsia en uno de los padecimientos neurológicos más frecuentes, cuya incidencia se ha calculado en 39/100 000 personas por año, se sabe que uno de cada 200 casos se manifiestan como crisis recurrentes de diversa severidad; esta patología tiene una representación mayor en edades pediátricas debido a que muchos cuadros inician en la infancia, se expresan en cerebros en desarrollo y son capaces dependiendo del tipo de epilepsia de modificar o no el desarrollo neurológico.
Epilepsia es aquella enfermedad en la que las crisis epilépticas recurren, en general como resultado de una lesión cerebral estructural, en el seno de una enfermedad sistémica o de forma idiopática o genética

Una crisis epiléptica es el resultado de una descarga neuronal cortical excesiva, que puede ser focal, generalizada o generalizarse secundariamente, y que es seguida de manifestaciones clínicas, produciendo un trastorno autolimitado de la conciencia, comportamiento, emoción o cualquier función cortical, dependiendo de la localización y características de las descargas.


Algunos autores han descrito que puede haber dos tipos de reacciones extremas del núcleo familiar, cuando un miembro de la misma padece epilepsia y que son sobreprotección o rechazo, menos factible que se presente en ambos padres pero puede darse en uno de ellos; los hermanos por su parte experimentan con mas frecuencia rechazo por el niño epiléptico, cuando los padres le dan a éste un trato especial, lo que los hace sentir desplazados del cariño y cuidados a los que tienen derecho.
Entorno social, el niño epiléptico lleva un estigma que reduce su posibilidad de relaciones interpersonales con dificultad para ser aceptado por compañeros en la escuela y puede incluso ser objeto de curiosidad, burla, rechazo y marginación. Los niños que convulsionan en clase, se retiran de la participación académica y muchas veces dejan de asistir a la escuela con lo que se manifiesta nuevamente la marginación de maestros, compañeros y amigos como parte de la sociedad que los rodea.

Clasificación:

Crisis: básicamente se diferencian dos tipos de crisis.


a) Las crisis parciales o focales se deben a descargas neuronales corticales localizadas que producen una clínica también focal (alucinaciones visuales). Si las descargas se extienden al resto del cerebro hablamos de generalización secundaria (alucinaciones visuales que se siguen de una crisis de gran mal).

Las crisis parciales se subclasifican en
1.- crisis parciales simples, cuando no hay alteración de la consciencia, y
2.- crisis parciales complejas, cuando ésta si se produce.


b) Las crisis generalizadas tienen signos clínicos iniciales que sugieren una implicación inicial y simultánea de ambos hemisferios. Tras una crisis se pueden presentar fenómenos postcríticos, que se corresponden con una pérdida transitoria de la función del área cerebral afectada. Por ejemplo, después de una crisis parcial motora, la extremidad involucrada puede permanecer parética durante minutos u horas (parálisis postictal de Todd). Así mismo, tras una crisis generalizada de gran mal el paciente permanecerá comatoso durante un rato hasta que se recupere la actividad normal de su corteza cerebral (período postcrítico), pues durante la crisis ésta sufre los efectos del hipermetabolismo a la que se le somete (hipoxia relativa, acidosis).



Epilepsias: se habla de epilepsia primaria o idiopática cuando el origen de las crisis es desconocido. Suelen tener predisposición genética y se creen que están debidas a alteraciones de neurotransmisores o de receptores para éstos. Las epilepsias sintomáticas son aquellas debidas a lesiones intracraneales (tumores, infartos...) o a alteraciones metabólicas, errores congénitos del metabolismo, anoxia, fármacos, abstinencia de drogas o alcohol. Cuando suponemos que la causa de la epilepsia es un trastorno cerebral focal pero no conseguimos demostrarlo (EEG, RM) hablamos de epilepsia criptogénica.





Fisiopatología:

Se consideran tres mecanismos por los que se puede producir una descarga epiléptica:

a.- disminución de los mecanismos inhibidores gabaérgicos,

b.- aumento de los mecanismos excitadores mediados por ácido aspártico y glutámico y,

c.- finalmente, una alteración de la conducción transmembrana de los iones sodio y calcio.




Los fármacos antiepilépticos deberían actuar sobre los mecanismos descritos. A pesar de que el mecanismo de acción íntimo de los fármacos antiepilépticos (FAE) se desconoce en la mayoría de los casos, en base a datos clínicos y de experimentación podemos distinguir varios grupos:

· Aquéllos con capacidad de bloquear las descargas repetitivas mantenidas de alta frecuencia, mediante la inactivación de los canales de sodio dependientes de voltaje, tales como fenitoína y carbamacepina. Estas drogas serían activas en las crisis tónico-clónicas generalizadas y en algunas formas de crisis parciales.

· Aquéllos con capacidad de bloquear las descargas repetitivas de alta frecuencia y aumentar la transmisión sináptica gabaérgica, como son las benzodiacepinas, fenobarbital y ácido valproico, actuando los dos primeros directamente sobre el receptor de GABA. Serían activos sobre las crisis mioclónicas.

· Los que bloquean la corriente de calcio por los canales T, como es el caso de la etosuximida, que serían efectivos en las crisis de ausencia.

· Otros mecanismos de acción de los FAE son el bloqueo de los mecanismos excitatorios (receptores NMDA/AMPA para glutamato y aspartato), como la lamotrigina, o el aumento del tono gabaérgico mediante la inactivación "suicida" e irreversible del enzima que metaboliza el GABA, la GABA-transaminasa, como es el caso de la vigabatrina.




Etiología de la epilepsia según la edad:
Es importante conocer la etiología de las crisis para cada grupo de edad.



· En la lactancia predominan la hipoxia perinatal, los trastornos genéticos y las malformaciones como entidades causales,


· en la infancia y adolescencia las epilepsias idiopáticas, infecciones y traumatismos,


· La mayoría de las epilepsias idiopáticas comienzan antes de los 20 años.


· En los adultos las secundarias a traumatismo craneoencefálico, alcohol y tumores cerebrales, siguiendo un patrón causal parecido a medida que aumenta la edad, aumentando la frecuencia de crisis secundarias a una cicatriz isquémica cerebral de forma paralela a la edad del paciente.





Síndromes epilépticos más frecuentes:


Crisis febriles:
Comprenden el 50% de las crisis en los primeros 5 años. Se presentan entre los 6 meses y cinco años. Son más frecuentes en varones y están ligadas a factores hereditarios. Se desencadenan por fiebre. En el 80% de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un déficit transitorio. El EEG es normal en la mitad de los casos. Tras una primera crisis, éstas recidivan en un 20-50% de los casos. En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 años, convirtiéndose en epilépticos un 1,4-3,4% de los pacientes. Son factores de riesgo: aparición precoz, duración mayor de 30 minutos, historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales. Su tratamiento consiste en la aplicación de diacepam rectal y el descenso de la temperatura (paracetamol). En niños con crisis febriles recidivantes se puede usar tratamiento profiláctico con fenobarbital.


Crisis postraumáticas:
Suelen ser crisis focales, siendo más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes con traumatismos craneoencefálicos abiertos (penetración dural) o con amnesia postraumática mayor de 24 horas. La mayoría de las crisis se producen en los primeros dos años tras el traumatismo, siendo más frecuentes las recurrencias cuando la primera crisis acaeció entre el segundo día y las primeras dos semanas del traumatismo. Un cuarto de los casos tendrán crisis refractarias a la terapia.

Ausencias típicas:
La edad de inicio oscila entre los 3 y 12 años. Es una epilepsia ligada a factores genéticos. La clínica es inconfundible: se produce una alteración de la consciencia, con una pérdida de contacto (ausencia) de pocos segundos de duración (10-12 segundos), cuyo inicio y final son bruscos, repitiéndose muchas veces a lo largo del día. El EEG es típico: punta-onda a 3 Hz de inicio y final bruscos, que se facilita por la hiperventilación. Un 50% desaparecen 3 años tras el comienzo, un 25% no desaparecen pero se hacen poco frecuentes, y un 25% evolucionan hacia otro síndrome epiléptico. Son factores de riesgo el sexo varón, la aparición después de los 8 años y la mala respuesta al tratamiento. Las pautas de antiepilépticos más útiles son ácido valproico, ácido valproico con etosuximida y ácido valproico con lamotrigina. La etosuximida no es eficaz en el control de otros tipos de crisis, por lo que, dada la asociación posible de ausencias y crisis generalizadas, muchos autores recomiendan valproato o lamotrigina.
Síndrome de West:
Se inicia antes del año de edad (4-7 meses). La clínica típica consiste en espasmos en flexión, que afectan a cuello, tronco y miembros. En un 20% de los casos sólo se producen espasmos en extensión, siendo los más frecuente que sean de ambos tipos. Al inicio son aislados, siendo posteriormente características las salvas de espasmos. El EEG es típico, con ondas lentas y puntas de gran amplitud, con un trazado caótico y anárquico (hipsarritmia). El pronóstico es malo, con retraso mental, y evolución a otros síndromes epilépticos graves. El tratamiento se hace con ACTH, habiendo mostrado utilidad la vigabatrina y ácido valproico.
Síndrome de Lennox-Gastaut:
Se inicia entre los 2 y 6 años. Las crisis son polimorfas, siendo las más frecuentes las ausencias atípicas, las crisis tónicas, atónicas, tónico-automáticas y las crisis de gran mal. Las crisis son muy numerosas y se controlan mal con la medicación. El EEG muestra un patrón de punta-onda lenta difusa intercrítica, con un ritmo de fondo lento. Su pronóstico es malo, con retraso mental. El tratamiento es muy complicado y raramente se alcanza el control del paciente. Se suele comenzar con valproato, pero casi siempre se usa politerapia (los fármacos dependerán de los tipos de crisis predominantes), basada en fenitoína, fenobarbital o clonacepam. Se puede asociar también lamotrigina. Otro fármaco que tiene indicación aprobada para éste síndrome es el felbamato (riesgo de anemia aplásica).


Epilepsia mioclónica juvenil (síndrome de Janz):
Se inicia entre los 13 y 19 años y está claramente ligada a factores hereditarios. Los pacientes sufren mioclonías de breve duración, o en salvas, sin alteración de la consciencia, que afectan sobre todo a los miembros superiores, especialmente al despertar . Frecuentemente pasan desapercibidas hasta que se produce una crisis generalizada. El EEG muestra una patrón de punta-onda o polipunta-onda a 3 HZ, que se activa con la ELI (estimulación lumínica intermitente). El pronóstico es bueno, sin deterioro intelectual. El control de las crisis es excelente con ácido valproico, sin embargo, si éste se suprime, las crisis reaparecen.

Epilepsia por paroxismos rolándicos:
La edad de inicio oscila entre los 3 y 12 años. Hay un ligero predominio en varones. Está ligada a factores hereditarios. Las crisis más frecuente son parciales motoras de la región orofacial, predominantemente nocturnas, de poca duración, pasando frecuentemente desapercibidas. El EEG muestra complejos punta-onda de localización rolándica, que se facilitan durante el sueño. Tiene un pronóstico excelente, sin deterioro intelectual, desapareciendo en la pubertad. Generalmente se opta por no la abstención terapéutica. Si las crisis son muy frecuentes se tratarán con ácido valproico o carbamacepina.

Síndrome de Landau-Kleffner:
También se le conoce como afasia epiléptica adquirida. Se inicia entre los 18 meses y los 13 años, teniendo el paciente hasta el inicio del síndrome un desarrollo psicomotor normal. Las crisis son parciales motoras, parciales complejas, ausencias atípicas y crisis generalizadas. Desarrollan una afasia mixta, conservando las restantes funciones superiores. El EEG muestra un patrón de puntas, punta-onda y puntas lentas en salvas bilaterales de predominio temporal, que se favorecen por el sueño. Las crisis se controlan bien y el EEG se normaliza, pero el trastorno del lenguaje persiste.






Diagnostico:


El paso inicial consiste en el diagnóstico diferencial de las crisis con otros cuadros que producen síntomas transitorios, como síncope, pseudocrisis, accidentes isquémicos transitorios, narcolepsia-cataplejia, migraña, vértigo paroxístico, amnesia global transitoria o hipoglucemia, entre otros.
El diagnóstico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial, generalizada, crisis del lóbulo frontal, crisis temporal mesial, crisis occipital...aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis (v.g. crisis frontales mediales que se generalizan casi de inicio). El diagnóstico del síndrome epiléptico lo haremos en base a la clínica, apoyándonos principalmente en dos pruebas complementarias: el EEG y la neuroimagen.


Diagnostico diferencial entre sincope y epilepsia

Sincope Epilepsia

Color de la piel Pálido congestivo.
Tono muscular Disminuido aumentado.
Factores desencadenantes Ortostatismo, micción... solo en epilepsia refleja.
Mordedura de lengua Puede (punta) Frecuente (borde lateral)
Relajación de esfínteres Puede Frecuente
Convulsiones Raras (sacudidas tónicas) Frecuente
Confusión postictal No Presente




Electroencefalograma.
Es la prueba de elección para demostrar el carácter epiléptico de un paroxismo epiléptico y es insustituible para definir muchos síndromes epilépticos. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos, aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal puede tener alguna anomalía electroencefalográfica, por lo que un paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado. Los estudios de EEG de siesta con privación parcial de sueño son útiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.

Neurorradiología.
La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones estructurales del SNC, siendo la segunda más sensible y específica, especialmente para el estudio de la esclerosis temporal mesial.

Tratamiento:


Ante una primera crisis la actitud debe ser conservadora, y únicamente se estudiará al paciente con las pruebas diagnósticas pertinentes.
Se iniciará tratamiento después de una primera crisis en caso de haber una lesión estructural demostrable, o cuando la situación del paciente así lo requiera.
Cuando se comience un tratamiento antiepiléptico se hará siempre en monoterapia, apurando al máximo la dosis del medicamento electo, pudiéndose usar otros fármacos en monoterapia en caso de no haber respuesta al inicial. Si las crisis siguen sin controlarse se asociaran otros fármacos.
Los fármacos antiepilépticos (FAE) tienen un estrecho rango terapéutico, y los niveles plasmáticos deben encontrarse por encima de la concentración mínima terapéutica y por debajo de la concentración máxima tolerable, por lo que en muchos casos será preciso monitorizar los niveles de los FAE con controles periódicos, generalmente en caso de falta de respuesta o ante la presencia de síntomas o signos de intoxicación.
Dado que muchos de estos fármacos se transportan unidos a proteínas y tienen metabolismo hepático, habrá que tener precauciones especiales en los enfermos con politerapia o co-terapia con otros fármacos, en aras de prevenir interacciones farmacocinéticas, sobre todo a nivel de desplazamiento de los FAE de las proteínas plasmáticas (aumento de síntomas de toxicidad) y a nivel de los procesos de biotransformación hepática y aclaramiento hepático (la mayoría) o renal (sobre todo gabapentina).
Hay FAE como la carbamacepina o lamotrigina que provocan inducción hepática, pudiendo disminuir los niveles de otros FAE o de sí misma (autoinducción). Se tendrá especial cuidado a la hora de ajustar los niveles de los FAE, pues en muchos casos la cinética no es lineal (el ejemplo típico es la fenitoína), y así evitar intoxicaciones indeseables.
La introducción de valproato o lamotrigina en el tratamiento de un epiléptico que ya estaba con carbamacepina puede aumentar los niveles de 10,11-epoxicarbamacepina, metabolito de ésta que puede producir síntomas de intoxicación. Al iniciar el tratamiento con lamotrigina en un epiléptico que ya estaba con valproato, la dosis de lamotrigina debe ser menor y más espaciada.
Gabapentina es eliminada sin metabolizar por el riñón, por lo que se debe modificar la dosis en caso de insuficiencia renal. No se han descrito interacciones significativas con otros antiepilépticos. Felbamato se ha asociado con anemia aplásica. Fue aprobado en 1993 para su uso en poli o monoterapia en adultos con crisis parciales con o sin generalización secundaria, y en niños con crisis parciales o generalizadas asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut. Las principales interacciones farmacocinéticas entre los FAE (FB, fenobarbital; PRM, primidona; DPH, fenitoína; ESM, etosuximida; CBZ, carbamacepina; VPA, ácido valproico; VGB, vigabatrina; GBP, gabapentina; LTG, lamotrigina).


Status epiléptico:
Situación en la que las crisis se repiten con tal frecuencia que el paciente no se recupera entre ellas. Los tipos más importantes son: gran mal (tónico-clónico), parcial simple motor, parcial complejo y estado no convulsivo, siendo el más frecuente el primero. El status epiléptico tónico-clónico tiene una mortalidad del 10% y puede dejar secuelas neurológicas irreversibles. Es una urgencia médica y debe ser tratado enérgicamente. A las medidas básicas de todo tipo de enfermo con disminución del nivel de consciencia, se añadirá tratamiento antiepiléptico vía EV. Se iniciará con diacepam, si no se controla se usará fenobarbital o lidocaína, y de no controlarse habrá que usar diacepam, midazolam o pentobarbital en infusión continua.


Instrumentos NO MEDICAMENTOSOS para tratar la Epilepsia.

Normas de vida: Tiene que evitar las trasnochadas, el alcohol, evitar situaciones de alto riesgo (manejar, nadar en la piscina, no bañarse en tina, no encerrase con llave, etc.)., planificar el embarazo (es un problema ya que los antiepilépticos son teratogénicos) NO SE PROHIBEN LOS EMBARAZOS, pero deben ser manejados por especialistas (a veces se autoriza la esterilización sí la vida sexual de la paciente es muy desordenada, en buen castellano). Afortunadamente (para algunas) los antiepilépticos disminuyen la libido, así que no hay problema.

Autorresponsabilidad: Seguir fielmente su tratamiento, conocer que remedio y cuanto toman, llevar calendario de las crisis (esto es especialmente importante ya que le da una gran cantidad de información al especialista), venir a los controles.

Preservar inserción social: Trabajar, estudiar, etc. ayudan a estimular al individuo, si no hace nada el paciente se siente incomodo, empiezan las dispareunias, los dolores de cabeza, etc. Es una iatrogénia decirle que no trabaje a un tipo que esta relativamente sano. Obviamente no puede trabajar de camionero. Recuerden que entre los epilépticos tenemos figuras tan importantes como Julio Cesar y Carlos V.

Desmitificar: No es una enfermedad invalidante ni incurable, es igual que la HTA o la DM, si se mantiene sin crisis está todo OK. No es un castigo divino, ni predispone a la criminalidad.

Instrumentos MEDICAMENTOSOS para tratar epilepsia.


  • AE clásicos: Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, Ac. Valpróico, Primidona
    BDZ: Diazepam, Clonazepam, Clabazam, y uno nuevo, el MIDAZOLAM (se usa para status epiléptico)
  • AE de nueva generación: Lamotrigina, Gabatriptina, Oxcarbazepina, Vigabatrina.

Los nuevos antiepilépticos como nuevos eutimizantes.


Fármaco Eficacia como eutimizante Efectos secundarios


Gabapentina Posible eficacia Perfil ansiolítico Somnolencia, fatiga, ataxia, inestabilidad, dispepsia.

Lamotrigina PE (antidepresivo) Exantema, inestabilidad, temblor, ataxia, diplopía,

cefaleas, dispepsia. SX de Stevens-Johnson, agranulocitosis
Levetiracetam Desconocida Depresión

Oxcarbacepina PE Similar a carbamacepina Inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema,

hiponatremia.

Pregabalina Desconocida Somnolencia, inestabilidad, dificultades cognitivas

Retigabina Desconocida Mareo, astenia, cefalea, somnolencia, náuseas,

temblor, trastornos cognitivos.

Tiagabina Dudosa Confusión, inestabilidad, dispepsia, anorexia, fatiga.

Topiramato Prometedor Perfil antimaníaco Parestesias, dificultades cognitivas,temblor,

inestabilidad, ataxia, cefaleas, fatiga, dispepsia,

cálculos renales.


UMF 65 IMSS CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA 27 06 07



DEMENCIA:

DEMENCIAS

DR. CÉSAR DIONICIO DECANINI MORALES



INTRODUCCIÓN:

El proceso de envejecimiento siempre ha despertado un gran interés y suscitado especulaciones sobre sus causas y sobre los factores que fijan un límite a la duración de la vida de los seres humanos y de los animales. A lo largo del siglo XIX, el progreso de las ciencias experimentales impulsa la elaboración de teorías gerontológicas que explican de forma parcial los mecanismos del envejecimiento y destacan aquellos aspectos de interés en relación con los avances contemporáneos de la biología y de la medicina.

El foco de la investigación sobre el envejecimiento se ha ido desplazando desde el análisis estadístico de la longevidad de las poblaciones y la pérdida de rendimiento de los sistemas fisiológicos hasta el presente auge de la gerontología celular y molecular. Puesto que el envejecimiento influye en todos los procesos de organización biológica, desde la molécula hasta el sistema fisiológico, no puede sorprender la aparición de numerosas teorías gerontológicas para explicar las alteraciones que se encuentran en los distintos sistemas investigados.

El estudio comparativo del envejecimiento en numerosos tipos celulares de insectos y mamíferos en algunos laboratorios ha resultado provechoso, así como la evaluación de estos resultados desde el punto de vista del análisis de sistemas. Los datos obtenidos en cada nivel de organización biológica deben contrastarse con la información disponible sobre los efectos del envejecimiento en organizaciones superiores e inferiores. Este enfoque metodológico permite una prueba rigurosa de las teorías gerontológicas, ya que los mecanismos propuestos deben ser compatibles con todos los cambios que se observan al envejecer desde el nivel molecular hasta el fisiológico.

De este modo, no sólo es posible confirmar la veracidad de los conceptos teóricos, sino también aclarar la cadena de causas y efectos que, a partir de lesiones moleculares del genoma, conduce a los cambios fisiopatológicos que sientan las bases para las enfermedades degenerativas ligadas a la edad. Algunos conceptos que han gozado de gran aceptación deben abandonarse por estar en desacuerdo con los resultados experimentales. Una explicación lógica del proceso de envejecimiento sólo puede obtenerse integrando una selección de teorías clásicas y modernas.

Los fibroblastos humanos pierden su capacidad mitótica tras, aproximadamente, 50 divisiones en cultivo, y en cambio los de otras especies agotan dicha capacidad tras sólo 20 divisiones. La hipótesis inicial mantenía que la pérdida de capacidad mitótica es idéntica al envejecimiento celular. Esta confusión entre dos fases distintas del ciclo celular dificultó la definición de aquellos mecanismos del proceso de envejecimiento celular que fueran relevantes no sólo para el «envejecimiento» in vitro, sino también para el envejecimiento celular normal in vivo. No es probable que, tal como se propuso inicialmente, las células contengan un «reloj mitótico» y que el envejecimiento y la muerte celular se produzcan cuando este mecanismo cuenta-divisiones finaliza su programa.





Definición de envejecimiento.
El envejecimiento puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Esta definición apunta la idea de establecer mecanismos fisiológicos comunes entre el desarrollo y el envejecimiento. De hecho, el envejecimiento se entiende mejor desde el prisma del desarrollo. Un problema fundamental relacionado con la definición del envejecimiento es la determinación del momento en que éste se inicia. Puede considerarse que el envejecimiento se inicia cuando finaliza el desarrollo. No obstante, el comienzo del envejecimiento debe tomarse como un parámetro relativo. Una deportista dedicada a la gimnasia rítmica puede considerarse «mayor» a la edad de 25 años; sin embargo, para la mayoría de las actividades de la vida, no se considera que esta persona sea anciana. Algunos autores consideran que el envejecimiento se manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad (alrededor de los 30 años en el hombre).



En cualquier caso, la mayoría de los autores coinciden en señalar que cuando termina el proceso del desarrollo somático, empieza el proceso del envejecimiento. El estudio del envejecimiento se complica por el hecho conocido como envejecimiento diferencial: no todos los individuos envejecen al mismo ritmo, ni todos los órganos y sistemas del mismo individuo lo hacen a la vez. Existe, pues, un envejecimiento diferencial entre individuos de la misma especie y entre órganos del mismo individuo.


Este envejecimiento diferencial se describirá más adelante. Un aspecto relevante, desde el punto de vista celular es que sólo envejecen las células posmitóticas, es decir, aquellas que han perdido la capacidad de dividirse. Sin embargo, Hayflick, en los años sesenta, utilizando células en cultivo demostró que el número de divisiones que puede sufrir una célula está determinado genéticamente y definió el denominado «límite de Hayflick» como el máximo número de divisiones que pueden darse en una célula antes de que ésta degenere y muera. Según esta teoría, el límite de Hayflick estará relacionado con la diferenciación y no con el envejecimiento celular. Así, las células dejaron de dividirse porque se han diferenciado y no porque han envejecido. Parece que la longevidad máxima de una especie está determinada genéticamente.


En la especie humana ésta sería de alrededor de unos 120 años, aunque no existen registros adecuados de su longevidad máxima. En algunas aldeas del Cáucaso, en Siberia y en algunos poblados andinos del Ecuador, se ha informado de la existencia de personas de 130 años, y aún más. Sin embargo, la edad de estas personas no está perfectamente documentada y, por el momento, la máxima longevidad de nuestra especie se debe cifrar en unos 120 años.


Un concepto relacionado y quizá más restrictivo, que el de envejecimiento es el de senescencia. Por la senescencia se entiende el conjunto de cambios involutivos que ocurren en las fases finales de la vida, que conducen a alteraciones morfológicas y funcionales, y en último extremo causan la muerte. Así, el envejecimiento empieza en edades tempranas, quizá juveniles, de la vida. La senescencia en cambio, ocurre en las edades finales de la vida en las cuales los cambios involutivos que conducen a la muerte se hacen más patentes.




Envejecimiento humano:

Se define mejor como el empequeñecimiento de la reserva homestasica de cada sistema de órganos (homeoestenosis), inicia en el tercer decenio de la vida y es gradual, lineal y variable entre las personas. Cada sistema es afectado en forma individual e independiente a otros órganos y resulta influido por la dieta, ambiente y hábitos personales.



Características del envejecimiento.


1. Aumento de la tasa de mortalidad. La curva de supervivencia muestra que la tasa de mortalidad se mantiene relativamente constante para luego acelerarse bruscamente en las fases tardías de la vida.
2. Cambios en la composición del organismo. (Disminución de la masa magra y un aumento de la proporción de grasa en el organismo).
3. Incremento del contenido de lipofuscina en las células, además de un aumento de entrecruzamientos en las matrices de moléculas de colágeno.
4. Disminución de la actividad enzimas antirradicales libres de oxígeno, por ejemplo la glutatión-reductasa y la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PDH) e facilita la desestructuración de proteínas y ácidos nucleicos. Estos cambios moleculares conducen a alteraciones sutiles en las células y los tejidos que dificultan el mantenimiento de la homeostasis, típica perturbación delos organismos envejecidos.
5. Deterioro general del organismo.
6. Mayor susceptibilidad del organismo envejecido a enfermedades de varios tipos. (Deterioro del sistema inmunológico). Mientras que la respuesta a antígenos exógenos se ve disminuida, la respuesta a los endógenos aumenta. Esto conduce a una mayor incidencia de enfermedades auto inmunes. Estudios recientes han demostrado que es posible mejorar la competencia del sistema inmunitario mediante la administración de antioxidantes, entre ellos las vitaminas C y E.


DEMENCIAS


La demencia es una deficiencia en la memoria de corto y largo plazo asociada con problemas del pensamiento abstracto, problemas con el juicio, otros trastornos de la función cerebral y cambios en la personalidad. El trastorno es lo bastante severo como para dificultar significativamente la capacidad para realizar las actividades rutinarias.

Gracias a los avances en epidemiología, genética y biología molecular, aumenta la comprensión de la fisiopatologia de esta enfermedad

La demencia de Alzheimer constituye una de las enfermedades más devastadoras para un individuo, pues significa la declinación paulatina e irreversible de todas las funciones cognoscitivas. Al final de su existencia, los pacientes han perdido la memoria, la capacidad para pensar y comunicarse e, incluso, su propia personalidad. Para la familia representa también una calamidad, pues asisten a la desintegración intelectual de un ser querido, que llega a convertirse en una persona extraña para ellos, con pautas de comportamiento inapropiadas y dependiente hasta en las actividades más elementales como comer, bañarse o vestirse.

A partir de estudios poblacionales efectuados en el mundo entero, los científicos coinciden en afirmar que 10% aproximadamente de las personas mayores de 65 años sufren la enfermedad, con una prevalencia cada vez mayor a medida que el individuo envejece. Mientras que a los 60 años 3% de los sujetos cursan con este tipo de demencia, la proporción se eleva hasta 50% cuando alcanzan la edad de 85 años.

El impacto para la sociedad es enorme, especialmente en países desarrollados que tienen una proporción mayor de población longeva y los programas de seguridad social tienen una cobertura más amplia. Tan sólo en Estados Unidos, la enfermedad de Alzheimer afecta a 4 millones de personas, con 250.000 casos nuevos diagnosticados cada año y 100.000 decesos anuales por esta causa. Desde el punto de vista económico las cifras son alarmantes, pues los costos de atención generados por estos pacientes alcanzan la cifra de 67 mil millones de dólares anuales. Hacia el futuro, los estimativos son aún más desoladores, pues la demencia de Alzheimer será la epidemia del próximo siglo ya que se estima que para el año 2050, cerca de 14'000.000 de estadounidenses estarán enfermos.


LA DEMENCIA SENIL.

Síndrome mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades de relación, laborales o sociales. Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el concepto de demencia como trastorno cognoscitivo. La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia de inicio presenil.

El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva). Según la etiologia puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatias, etc.) El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando necesita supervisión continua, con estado vegetativo.

A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones diversas, desorientación temporoespacial, etc. DSM-III-R para la demencia senil:

A. Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto plazo (imcapacidad para recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos) y a largo plazo (incapacidad para recordar información que le era conocida en el pasado o conocidos por todos).
B. Al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Deterioro del pensamiento abstracto (dificultad para definir conceptos, semejanzas, significado de términos, etc.)
2. Deterioro de la capacidad de juicio (incapacidad de resolver problemas relacionados con la vida diaria, laboral, social, incapacidad de planificar, etc. )
3. Otros trastornos corticales superiores, como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas.

4. Modificaciones en la personalidad (alteración o acentuación de rasgos premórbidos).

C. Las alteraciones de A y B interfieren de forma significativa en las actividades laborales sociales y de relación .

D. No aparece exclusivamente en el curso de un delirium.
E. Además 1 o 2:
1. Demostración por la historia clínica, examen físico o pruebas de laboratorio de una causa o factor orgánico especifico que se estima etiológicamente relacionado con la alteración.
2. En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico si la alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico (por ejemplo una depresión mayor que fuera responsable del deterioro cognitivo).





Demencias primarias
En este grupo están incluidas las enfermedades neurológicas degenerativas que producen demencia en sus manifestaciones clínicas. La demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular (DSM-IV) y demencia debida a múltiples etiologías (vascular y Alzheimer). También otras entidades neurológicas degenerativas cursan con demencia (Parkinson, Pick, Corea de Huntington)

Demencias secundarias
En este grupo están las enfermedades sistemáticas que cursan con demencia por alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, deficiencia de folatos, etc.) y las neurológicas no degenerativas (hidrocefalia de tensión normal, meningitis crónica, tumores cerebrales, etc.)

En la clasificación de las demencias nos interesa destacar aquellos cuadros demenciales que pueden remitir con terapéutica adecuada: Intoxicaciones farmacológicas crónicas, alcoholismo crónico, intoxicaciones (metales, Co, Al), carencias vitamínicas (B12, folatos, B1, PP, etc.), trastornos metabólicos (hidroelectrolíticos, insuficiencia hepática, renal o respiratoria), hematoma subdural crónico, hidrocefalias, tumores cerebrales, neurosífilis, meningitis crónica, abscesos cerebrales, enfermedad de Whiple y enfermedad de Wilson.
Síntomas:

Los síntomas de la demencia incluyen: la incapacidad para aprender nueva información; la incapacidad para recordar información que se sabía en el pasado; problemas con el pensamiento abstracto; desajuste del criterio; trastornos en otras funciones cerebrales como la capacidad para hablar eficazmente, llevar a cabo las actividades motoras o reconocer o identificar los objetos; un cambio de personalidad; interferencia con la capacidad para trabajar o llevar a cabo las actividades sociales usuales. Otros síntomas que pueden acompañar la demencia incluyen la ansiedad, la depresión o la suspicacia.



Los síntomas de la demencia podemos clasificarlos en:
  • 1.-Cognoscitivos o neurológicos: Amnesia (95-100%), afasia expresiva y receptiva (60-80%), apraxia(75%), agnosia (35-70%), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90%), convulsiones, contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor, incoordinación motora.

    2.-Funcionales: Dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar y en general las de la vida diaria.

    3.-Conductuales: Reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maníaco-depresivos, violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno, alucinaciones, ideación delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas paradójicas, trastornos sexuales, inadaptación social, trastornos de personalidad, acatisia.

    4.-Síntomas asociados: Delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, olfativas), con otras patologias (cardiopatías,artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis).






    Causa:

  • Siempre tiene una causa física.
  • Cambios en la estructura del cerebro que pueden desarrollarse debido a la herencia genética, a un desajuste químico, a una infección vírica, a toxinas ambientales, o por otras razones.
  • Demencia multiinfarto que es causada por la enfermedad del vaso sanguíneo o por muchos accidentes cerebro vasculares pequeños en el cerebro.
  • infecciones cerebrales, el SIDA, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas, falta de oxígeno o de azúcar en el cerebro o por una acumulación de presión en el cerebro.



    http://www.noah.cuny.edu/sp/illness/mentalhealth/cornell/conditions/spdementia.html#Definition
    The New York Hospital (El Hospital de Nueva York)
    Cornell Medical Center (Centro Médico Cornell)
    Westchester Division
    Department of Psychiatry
    21 Bloomingdale Road
    White Plains, NY 10605

ANTRAX

BACILLUS ANTHRACIS

1a bacteria que se describió como causante de una enfermedad.
1877 Robert Koch: bacteria que podía ser aislada de un animal enfermo, cultivada posteriormente, y más tarde al ser inoculada en un individuo sano este contraía la enfermedad (el ántrax). (postulados de Koch)


•Familia.-Bucildaceae Fisher.
•Género.- Bacillus Cohn.
•Especies encontradas: Bacillus antracis Cohn, Koch.




Bacillus anthracis.
Célula vegetativa es grande (1-8 µm en longitud, 1-1.5 µm en anchura).
Espora: aprox. 1 µm.
Las esporas crecen rápidamente en todos los medios de cultivo ordinarios de laboratorio a 37°C.



Etimología: Anthracis deriva de la palabra griega para carbón, anthrakis, (porque la enfermedad causa lesiones superficiales negras como el carbón.)



Ocurre en animales salvajes y domésticos (terneros, cabras, ovejas, camellos, antílopes y otros herbívoros)

Puede ocurrir en humanos por contacto con animales infectados o tejidos provenientes de animales infectados.




Zoonosis, se adquiere por contacto directo con animales enfermos o muertos. También por las esporas de los B. Anthracis presentes en las pieles, pelos de cabra, lana y huesos utilizados para la fabricación de determinados productos.





CEPAS:
  • 2 variantes coloniales Liso (S) a Áspero (R) que están relacionadas con la habilidad de formar la cápsula. (R relativa/ avirulentas).
  • Cápsula no toxica, protección contra la fagocitosis, papel más importante durante el establecimiento de la infección, y menos significante en las fases terminales de la enfermedad que es mediada por la toxina del ántrax.

DISTRIBUCION:

  • Infección humana poco frecuente y esporádica en la mayoría de países industrializados.
  • Principal/ riesgo profesional: trabajadores que procesan pelo o hueso, veterinarios y agricultores.
  • Humano: endémico en regiones agrícolas donde el ántrax en animales es común; Sur y Centroamérica, Europa del sur y oriental, Asia y África.

PATOGENICIDAD

  • Ingreso al cuerpo a través de pequeñas lesiones en la piel, preexistentes o producidas por el elemento contaminante.
  • Tambien: vía inhalatoria o ingestión de alimentos contaminados.
  • Ántrax cutáneo, produce una lesión en la piel que no es seria y no causa dolor; si no se trata, puede propagarse y causar septicemia.
  • Ántrax intestinal, causado por el consumo de carne contaminada, se manifiesta con fiebre y septicemia y puede llegar a ser mortal.
  • El ántrax respiratorio, que sucede cuando las esporas son aspiradas y se alojan en los pulmones.
  • Los síntomas son similares a una gripe normal, pero puede provocar neumonias graves (6 días).
  • Puede ser mortal.
  • Animales: enferman al ingerir pastos o aguas contaminadas, conteniendo grandes cantidades de microorganismos en sus tejidos y contaminan el suelo, el agua y el pasto.
    se infectan y trasladan la infección a otras regiones.


Se reconocieron las propiedades toxicas de B. anthracis hasta 1954. Anteriormente, debido al gran número de bacterias observado en sangre de animales infectados (>109 bacteria/ml), se suponía que la muerte era debida a la obstrucción capilar.


Experimentalmente se demostró que sólo aproximadamente 3 millones de células/ml son necesarias para causar la muerte de un animal.

El plasma de células de animales infectados tiene una toxina que causa los síntomas del ántrax cuando es inyectada en los conejos normales.


factores de virulencia:


a.cápsula antifagocítica y

b.2 exotoxinas: la toxina causante de edema (PA-EF), la toxina letal (PA-LF ).

c. Ag protector (PA) dominio de unión a la célula blanco y (común para las proteínas efectoras, el factor causante de edema (EF) y el factor letal (LF).


El PA-EF es una adenilato ciclasa, calmodulina dependiente, que induce un aumento en la concentración de AMPc en células eucariontes.


PA-FL: Zn2+-metaloproteasa: citotoxica para monocitos y macrófagos in vitro; proteoliza el extremo N-terminal de MAPKK e induce la liberación de TNF-alfa e interleuquina-8 en macrófagos y generar intermediarios reactivos de oxígeno. en Animales de laboratorio causa la muerte, por mecanismos aún desconocidos.

  • Esporas: pueden ser producidas en grandes cantidades.
  • Almacenadas por décadas sin perder su potencial.
  • Fácilmente esparcidas en el aire por medio de misiles, cohetes, bombas, artillería y hasta aerosoles.

CUADRO CLINICO


Dependen de la vía de ingreso, (determina la localización de la infección).
Inhalación: se localiza en los pulmones, puede llevar a la muerte en pocos días.

  • Por lesión cutánea (95% de los casos), la infección comienza como una picadura de insecto, transformándose luego en una vesícula y finalmente en una úlcera indolora de unos 3 cm de diámetro con tejido necrótico al centro; si es tratada a tiempo, rara vez resulta mortal.
  • Días después, se forma una costra de color negro rodeada de una corona de pequeñas ampollas y toda la zona afectada termina hinchándose. Lesión poco dolorosa y el 80% cura espontáneamente. Hacia la 2a o 3a semana, la costra se elimina y queda una úlcera, que cicatriza en 3 a 8 semanas.
  • Inhalación: como un resfrío común y luego se transforma en serias dificultades respiratorias; el ántrax por inhalación generalmente es mortal.
  • Consumo de carne contaminada: aguda inflamación del tracto intestinal, náuseas, vómitos con sangre, fiebre y diarrea; 25 y 60 % de los casos son mortales.
  • Muerte
    1.Falta de oxigeno,
    2.shock secundario,
    3.permeabilidad vascular aumentada,
    4.fallo respiratorio y fallo cardíaco.
    5.Humanos y en animales experimentales frecuentemente ocurre de repente e inesperadamente.

TRATAMIENTO
Penicilina G, los primeros días por vía IV y luego en forma oral hasta completar los 10 días en total. (2 millones UI, IV c/4hrs)
Alergias: eritromicina o tetraciclinas 500mg c/6hrs (inf. cutanea leve).


Lesiones de piel deben ser curadas periódicamente y vendadas, (vendajes deben ser incinerados).


Para prevenir la diseminación de la enfermedad por los animales, los que mueren deben ser incinerados o enterrados a dos metros de profundidad y cubiertos con cal.

VACUNAS:

  • Bacilo muerto y/o ags-caps no dan inmunidad.
  • La cadena externa produce cantidades subletales de la toxina que induce la formación del anticuerpo proteccionista.
  • La vacuna que se usa en EE.UU. es una preparación del antígeno proteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento.
  • El producto final contiene no más de 2.4 mg de hidróxido de aluminio


    La vacuna se fabrica y es distribuida por BioPort Corporation, Lansing, Michigan, bajo contrato con el departamento de Defensa, y se producen sólo cantidades pequeñas disponibles para individuos que están expuestos al ántrax en su ambiente de trabajo.

INDICACIONES:


Sujetos que trabajan con pieles de animales importadas, deshuese, carne, lana, pelo animal (pelo de la cabra) y cerdas;
Veterinarios, laboratoristas y personal militar destinado a áreas con alto riesgo a la exposición al organismo (como cuando se usa como una arma de guerra biológica).


Ataque con ántrax
Bomba atómica de 12.5 kilotones que explotara encima de una ciudad podría causar 80,000 muertes,
100 kilogramos de esporas, podrían matar entre 1 a 3 millónes de personas.


Direcciones electronicas consultadas en internet


martes, 26 de junio de 2007

Medicina de familia: aspectos actuales y perspectivas futuras

Robert B. Taylor





En los últimos 30 años los médicos de familia han proporcionado una atención sanitaria personalizada en el contexto familiar, han influido sobre la educación médica y han cambiado el carácter de la atención a la salud en Nortea-mérica y en muchos otros países del mundo. Este capítulo presenta la historia de la medicina de familia, la situación actual del médico que ejerce esta especialidad y las pers-pectivas futuras de la misma.


Medicina Familiar: es conocida popularmente como el Médico de Cabecera siendo una especialidad que abarca el conocimiento de varias especialidades con un amplio campo de acciones y el primer punto de encuentro entre el médico, el paciente y su familia.

Es la Disciplina Médica que se encarga de mantener la salud en todos los aspectos, analizando y estudiando el cuerpo humano en forma global* (*Teoría Holística de la Práctica Médica).



Es una Especialidad horizontal en amplitud de predominio clínico que comparte el conocimiento y destrezas de otras especialidades e integra las ciencias biomédicas, conductuales y sociales (BioPsicoSocial o Integral), capaz de resolver el 90 – 95% de los problemas de salud, proporcionando Cuidados Continuos y Comprehensivos del individuo, su familia y su comunidad que incorpora todas las edades, sexo, sistemas o enfermedades (Amplio Campo de Acciones), con particular énfasis en la Medicina Humanística, la Relación Médico – Paciente - Familia, los Aspectos educativos, Preventivos clínicos, la Medicina Integrada, y la Medicina Costo – Efectiva.
Perfil del médico familiar

Es el médico del primer contacto, con excelencia clínica y destreza para procedimientos manuales o de consultorio (cirugía menor o procedimientos invasivos), experto en la consulta externa, con
atención continua, intradomiciliaria, comunitaria, hogar del adulto mayor, hospitalaria y de urgencias, además de los grupos poblacionales, con y sin factores de riesgo, con un amplio campo de acción (sin distinción de edades, sexos, sistemas orgánicos y enfermedades), capaz de ir del individuo, a la familia y la comunidad, integrador de las ciencias biológicas, de la conducta y sociales (Medicina Integral), además de los aspectos educativos, preventivos, curativos y de rehabilitación (Medicina Integrada), intercesor y abogado del paciente (Gerente de los recursos de salud), con amplio liderazgo, conocedor de la realidad nacional, del impacto de sus acciones y de sus limitaciones, interesado en comprender el contexto de los problemas y en buscar soluciones plausibles y costo-efectivas (Medicina Costo – Efectiva), capaz de resolver el 95% de los problemas (desde signos y síntomas aislados hasta las complejidades derivadas de múltiples padecimientos), experto en la relación médico-paciente-familia-comunidad, comprometido con la persona (comprende sus dolencias, emociones, esperanzas) Medicina Humanística con un alto nivel profesional, técnico, investigativo y académico permanentemente actualizado.

La medicina de familia surgió a partir de un movimiento social para atender las necesidades de atención sanitaria de la población y la necesidad del profesional de reintegrar la medicina a su debido lugar”. La especialidad se inició como el arte de proporcionar una atención sanitaria a las personas, un proceso en el que los médicos de familia aplicaron sus conocimientos, habilidades y el ejemplo de otras especialidades. La definición inicial de la especialidad, según la American Board of Family Practice y la American Academy of Family Physicians, era la siguiente:

La medicina de familia es la especialidad que trabaja con un conjunto de conocimientos procedentes de otras disciplinas sobre todo medicina interna, pediatría, ginecología y obstetricia, cirugía y psiquiatría, y que establece una unidad cohesionada en la que se combinan las ciencias conductuales con las ciencias clínicas y biológicas tradicionales. En cierto sentido, nos reconocemos como médicos sin un corpus propio de conocimientos; aplicamos los conocimientos médicos, pero no contribuimos a aumentarlos.

Este aspecto de “usar los conocimientos sin contribuir a aumentarlos” era el que más preocupaba a los médicos de familia dedicados a la docencia. Quienes impartían clases en universidades afrontaron la cuestión de: “¿Qué hacemos y qué enseñamos que no lo haga mejor otra espe-cialidad?” Nuestra respuesta tradicional a esta cuestión ha sido incluir en nuestros conceptos la atención continua e integral del paciente en el contexto de la familia y de la co-munidad. Con los años, esta afirmación ha demostrado ser el fundamento filosófico y pedagógico de nuestra es-pecialidad, que queda reflejado en la definición actual de medicina de familia, adoptada en 1986 por la American Board of Family Practice:
La medicina de familia es la especialidad médica que proporciona una atención sanitaria total al individuo y a su familia. Es la especialidad que integra las ciencias biológicas, clínicas y conductuales.
El ámbito de la medicina de familia abarca todas las edades, ambos sexos, los sistemas orgánicos y las entidades patológicas. Los tutores clínicos de medicina de familia han enseña-do
a los residentes que la atención sanitaria discurre a todo lo largo del ciclo de la vida humana, la participación del paciente en el proceso de atención sanitaria, la importancia de los aspectos socioculturales, la influencia de la dinámica familiar en la salud, y la atención primaria orientada a la comunidad.
¿por qué acuden al médico los pacientes?, los problemas de la vida como un aspecto más de la salud, el síntoma como una “entrada” en el sistema de atención sanitaria, el significado de la enfermedad, la visita a la consulta como el “procedimiento” usado por el médico de familia, el médico como un miembro más de la familia, y el impacto de la enfermedad sobre ella (v. ediciones previas de Medicina de familia: Principios y práctica; también, v. Taylor RB, editor, Fundamentos de medicina de familia, Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, 1997).

Los nuevos conceptos aportados por los médicos de familia no eran medibles, por lo que muchos argumentaron que no constituían una “disciplina”, es decir, un conjunto de conocimientos exclusivo e investigable. Con el tiempo, la investigación clínica pasó a ser cada vez más biomédica, y de ahí que fuera posible aplicar los resultados a otras especialidades, con lo cual aumentó el respeto por la medicina de familia.
En la década de los años noventa hemos asistido a numerosos cambios favorables a la atención primaria, y es posible que algunos de estos cambios permitan dar un paso importante en el desarrollo científico de la medicina de familia. El primero de estos cambios ha sido el paso a la
formación de la medicina basada en la evidencia en las facultades, en las que el contenido docente y las decisiones clínicas se basan en revisiones críticas de los estudios de in-vestigación
publicados.
El segundo cambio es la atención gestionada y su necesidad de datos para mostrar la mejor forma de conseguir una buena relación coste-efectividad, una calidad asistencial en un ambiente competitivo. Estamos asistiendo a un cambio en el ámbito de la investigación que se traslada desde los aspectos biomédicos (“¿qué ocurre en los aminoácidos del hígado de la rata?”) a los resultados de las alternativas clínicas (“¿cuál es el antihipertensivo de elección en el anciano?”).
Una controversia reciente es la del uso apropiado de la determinación del APE, que comprende aspectos como el valor del tratamiento precoz de cáncer de próstata, la opción de retrasarlo hasta la aparición de síntomas, y evitar un tratamiento agresivo que implica una elevada frecuencia de complicaciones.
Las investigaciones en medicina de familia pueden facilitar las respuestas. Finalmente, a medida que la medicina aprenda que las decisiones basadas en la práctica y realizadas miles de veces cada día influyen enormemente sobre los costes y la calidad de la atención sanitaria, sin duda la medicina de familia desempeñará un papel en la investigación gracias a los estudios de los resultados conseguidos y de las decisiones sanitarias basadas en la evidencia.

Por lo que respecta a la atención del paciente K.N. y de otros varones ancianos, aunque el uso apropiado de la determinación del APE ha sido controvertido, ya desde que apareció la prueba, la evidencia científica actual sugiere que resulta injustificado realizarla como prueba de cribado habitual. Ésta es una de las recomendaciones de los U.S. Preventive Services Task Force, y parte de las evidencias de estas directrices tuvieron su origen en las investigaciones de médi-cos
de familia.

Perspectivas futuras

En la actualidad, una preocupación importante de los médicos de familia de EE.UU. es la forma de pago de la atención. La provisión de asistencia a los pacientes a cambio de un sueldo mensual con pago capitativo, está cambiando el carácter y los aspectos económicos de la medicina de familia en toda América. En el modelo sanitario actual no hay un número suficiente de médicos de familia y de otros médicos de atención primaria y, en cambio, existen demasiados subespecialistas. Puesto que el sistema sanitario gestionado asegura que la asistencia se proporcione en el lugar más económico posible (cada vez más en la consulta del médico de familia), se prevé un proceso de competencia entre médico de familia y otros especialistas para tener acceso a los pacientes, a los avances médicos y al uso de procedimientos. Las guías de práctica clínica que se han elaborado y que pretenden asegurar la calidad asistencial, son consideradas por unos como un medio para asegurar una atención apropiada, mientras otros las ven como un medio para mantener un flujo de remisión de pacientes.

Lo que ocurre en EE.UU. refleja las diversas tendencias que influyen sobre la medicina de familia y la medicina general en muchos otros países. Ante la creciente aparición de nuevas opciones terapéuticas, con frecuencia caras, resulta evidente la necesidad de una racionalización de la atención sanitaria; sencillamente, no hay suficiente presupuesto para pagar todas las resonancias magnéticas o los bypass coronarios que puedan hacerse. Otra tendencia adicional es el traslado de la asistencia desde el hospital a la atención primaria, lo cual incrementa el énfasis en mantener a los pacientes no ingresados o en darles el alta lo antes posible. Esta transición a una asistencia ambulatoria tiene lugar en un momento en que las poblaciones de la mayoría de los países son ancianas y cuando la medicina geriátrica cobra una importancia cada vez mayor, lo cual implica una atención más dirigida a problemas crónicos, tener más pacientes con pluripatología y un incremento de la atención de los pacientes terminales.

lunes, 25 de junio de 2007

LA FAMILIA EN MEDICINA FAMILIAR


Introducción




De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. hablando en sentido metafórico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por sociólogos y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista.




El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia, se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo.




Según lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales.



A raíz de que se precisó que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como objeto de estudio. De ahí que el personal de salud en general, y el médico familiar en particular, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de atención basado en un enfoque biológico en otro tipo de integrador en el que se considera al individuo como unidad biopsico-social Este artículo tiene el propósito de concentrar los diferentes enfoques que se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger bajo un punto de vista pragmático, es decir, bajo la perspectiva de la medicina familiar, de manera que puedan ser de utilidad al médico familiar en su práctica cotidiana de análisis de las familias.




Definición de familia
Familia es el nombre con que se ha designado a una organización social tan antigua como la propia humanidad y que, simultáneamente con la evolución histórica, ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época.
No obstante que la agrupación de los seres humanos con fines de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio científico de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificaría a través del tiempo.

La palabra "familia" proviene de la raíz latina famulus, que significa sirviente o esclavo doméstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hijos.


Al paso del tiempo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación, Así por ejemplo la Organización Mundial de la Salud señala que por familia su entiende, "a los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre. adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial. " Esta definición esta orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos, Los censos estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar.



El Diccionario de la Lengua Española señala que, por familia, se debe entender "al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje." En esta definición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo que se debe entender por familia, se esboza ya una cierta jerarquización y distribución del poder dentro del seno familiar.



Algunos autores resaltan en su definición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales, dando así importancia a una dé las funciones básicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. Así por ejemplo, Bottomore señala que "la familia es una asociación que se caracteriza por una relación sexual lo suficientemente duradera para la procreación y la crianza de los hijos." Murdock agrega que las relaciones sexuales que se efectúan entre los cónyuges son "socialmente aceptables."


A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos básicos que dan un carácter institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e los padres hacia los hijos. En éste sentido señala Malinowsky; "el Matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación."



Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues quienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no obstante que la familia puede considerarse como la mejor opción para vivir en asociación, la experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la define como "la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso. Es también la unidad básica de la enfermedad y la salud."' Minuchin la define como "el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares."



Dentro de la literatura psicoanalítica, quien introdujo el término identidad once años después de
la muerte de Freud fue Víctor Tausk, en el año 1944. Posteriormente varios autores, especialmente Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanalíticos y psicosociales. Según estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros años de vida del individuo, y en ella recibe la información y los estímulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, así como para su socialización, En el desarrolló del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o totalmente con ellas.


Con lo antes señalado, se deduce que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Según estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podría denominarse "macrosociológico" estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Morgan, Taylor, Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histórico. El otro punto de vista, llamado "microsociológico", que en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropología social británica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, y que constituyen una aportación temprana y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.


Lo hasta aquí señalado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definición no es fácil y resulta un tanto artificial. ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. Aún con estas restricciones, consideramos que a los médicos familiares nos es de gran ayuda contar con un concepto básico de nuestro objeto de estudio, y con este propósito podemos definir a la familia como "un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactuán y conviven en forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, psicológicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar."



La familia como unidad de estudio de la medicina familiar


Un principio básico de toda ciencia es la definición de su objeto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa así se debe definir desde el punto de vista de su identificación, es decir. se deberá delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá definir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya que con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y aún entre ellos mismos; finalmente, se deberá definir de manera operativa, ya que así se materializa la definición conceptual.


La discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propósito de definir las clases de eventos o fenómenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento.



Se puede decir que ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la medicina familiar. puesto que hoy parece estar muy claro que ésta toma como unidad de atención y estudio a la familia.





Otras especialidades médicas se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas, edad, sexo o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades clínicas y disciplinas relacionadas. Así, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropología, sociología y psicología, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia.




De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación íntima, confidencial y personal con sus pacientes.


Dado que el médico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por sí mismo la mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la población.



Si bien se puede señalar que está claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, existen aún algunos problemas por resolver:



1) Algunos autores y corrientes científicas, sin negar la condición biológica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar.





2) Aún si admitiéramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza social, surge el problema de la metodología bajo la que habrá de estudiarse dicho objeto. A este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento.




La primera de ellas considera a los objetos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados bajo la misma metodología: ésta es la corriente positivista. La segunda es la corriente díaléctica, que considera a los objetos de estudio naturales y sociales como objetos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos que los estudian deberán poseer diferencias significativas


















Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qué condiciones y desde qué perspectiva la familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros objetos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Según lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica.


Los siguientes son elementos teóricos que a la vez que permiten al médico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia; éstos son 1) ciclo de vida familiar, 2) estructura y dinámica de la familia, 3) tipología familiar, 4) funciones de la familia, 5) principios sobre la teoría general de la comunicación, 6) principios sobre la teoría general de sistemas, 7) principios sobre la teoría general de los grupos humanos, 8) relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia, 9)fenómenos de transferencia y contratransferencia 10) técnica de la entrevista. Estos elementos, o puntos de referencia, son fundamentales para que el médico familiar pueda, bajo una metodología precisada, entregarse científicamente al estudio de la familia.

El estudio del ciclo de vida de la familia permite al médico analizar genéricamente la historia natural de una familia, desde su formación hasta su disolución. Con ello el medico familiar puede estar en posibilidad de prever una serie de fenómenos que afectan en una u otra forma a la salud familiar.




El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un número de estadios que varían entre 4 y 24. La forma más comúnmente usada es la propuesta por Duvall en 1971, la cual se muestra modificada en la figura 1.

En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole.
Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades, crisis y fenómenos psicosociales en cada una de estas etapas.






El estudio de la dinámica familiar es otro elemento teórico indispensable para el médico familiar. Según Jackson, "la dinámica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que ésta funcione bien o mal como unidad." Chagoya agrega que la dinámica familiar normal "es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás."


El estudio de la dinámica familiar desde el punto de vista de la teoría de los sistemas nos permite comprender que la familia es mucho más que la suma de sus partes, y que los diferentes elementos que la componen, al interrelacionarse entre sí producen una organización psicosocial en constante cambio y crecimiento. Este enfoque también permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el médico familiar debe conocer ya que pueden influir en el éxito o el fracaso de la terapéutica. A este respecto, Sauceda y Foncerrada han hecho una síntesis que puede ser de gran utilidad para el médico familiar.
Respecto a la tipología de la familia, hay diversos criterios para clasificarla; entre ellos se pueden citar los siguientes:

Desde el punto de vista de su integración, la familia puede clasificarse como integrada, semintegrada o desintegrada.

Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres y patrones de comportamiento, puede clasificarse como tradicional o moderna, o bien tipificarse como rural y urbana.


Si analizamos a la familia con un enfoque psicosocial y basándonos en la dinámica de las relaciones intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional.


Finalmente, la familia puede denominarse nuclear o extensa en función de los elementos que la constituyen.


Como se ve, no hay una sola clasificación y no se puede decir que una sea mejor que la otra. Una clasificación muy empleada es la que considera a la familia como nuclear o extensa. En las figuras 2 y 3 se puede observar la diferencia entre ellas.











La familia nuclear agrupa tan sólo a los padres y a los hijos, a los padres sin hijos, o bien a uno de los padres con hijos cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. En la figura se representa a la familia nuclear típica.






En cambio, la familia extendida es la formada por los padres, los hijos y algún otro familiar consanguíneo.

En lo que se refiere a las funciones familiares, se puede señalar que desde un punto de vista psicosocial se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propósito de que se incorpore a esa cultura, sea aceptado socialmente y, de esa manera, perpetúe dichos valores a través del tiempo. En cambio, la función interna de la familia se refiere a la protección biológica, psicológica y social del individuo.




Existen otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente más descriptivas, pero que permiten comprender, más fácilmente las funciones familiares a los médicos no psiquiatras. Una de estas formas señala que las funciones de la familia son la seguridad psíquica de sus miembros, la satisfacción sexual de los cónyuges, la seguridad física de sus miembros, la procreación la socialización de la prole, la contribución a la economía y la conservación y la transmisión de las costumbres.



Otro estudio acerca de las funciones de la familia señala que estas son la socialización, la reproducción, el cuidado, el afecto y el estado socioeconómico. Si se analizan con cuidado estas dos últimas clasificaciones, se verá que guardan cierto paralelismo y, por consiguiente, pueden ser comparables a la clasificación de funciones externas e internas del criterio psicosociológico.
La exploración de la familia no es una tarea fácil y tampoco se logra, como señalan Sauceda y Foncerrada, con el registro mecánico de una lista larga de preguntas. Se requiere estar preparado y capacitado en técnicas de entrevista grupal; de otra forma, lejos de tener fines de estudio metodológico la reunión con la familia se transforma en una lluvia de ideas tanto del médico como de la familia que, a la larga, sólo produce frustraciones. Es necesario que el médico se percate que, tanto en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren una serie de expectativas de uno y otro lado que pueden entorpecer o facilitar la propia entrevista. Estos fenómenos han sido denominados en general transferenciales y contratransferenciales, y el médico puede prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista clínica. Las aportaciones que hicieron al respecto los esposos Balint han servido de guía para que, mediante técnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares en la interpretación de fenómenos de este tipo.



También es necesario que el médico se percate, como se puede ver en la figura 4, que su relación con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado, en el que tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos, uno de ellos científico y médico o instrumental, y el otro que es un plano expresivo o emocional.




Registro de datos familiares






En la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios, uno de ellos en nuestra opinión muy importante para poder materializar varios de los conceptos hasta aquí expresados. Este instrumento es la historia familiar, de la cual se han diseñado varios formatos según diferentes tipos de necesidades.


Conviene además mencionar un aspecto importante de la historia familiar, que es el registro de datos relacionados con la dinámica familiar. En este sentido se han desarrollado diversos formatos, entre los cuales fueron probados en 1979 los que a continuación se muestran en las figuras 5 y 6, por un grupo de especialistas en medicina familiar que recibieron un curso de capacitación de profesores en el Instituto Mexicano del Seguro Social.




















En la figura 5 se muestran el esquema de base para hacer un familiograma y la simbología que puede emplearse.







En la figura 6 se muestra el familiograma de una familia extendida cuyos cónyuges tienen una relación conflictiva, que probablemente está influyendo en los problemas escolares de Oscar, el segundo de los hijos, y que permite inferir que el hijo es muy dependiente de la madre, y que dado todo este ambiente, Pedro ha desarrollado alcoholismo crónico que a la vez le ha producido una enfermedad péptica y María se ha transformado en una mujer deprimida y obesa. Ante este panorama, cabe hacer dos preguntas: ¿Acaso una familia como la que se presenta no debe ser estudiada por un médico familiar con el enfoque que se ha querido dar a lo largo de este articulo? ¿Será suficiente administrar parasimpatícoliticos y, tal vez, operar al esposo y prescribir antidepresores triciclicos a la esposa para solucionar las alteraciones patológicas de los cónyuges que, evidentemente, sólo son los síntomas pantalla de una situación familiar?
En nuestros días, parece no haber duda de que la familia, como unidad de análisis de la ciencia médica en general y del médico familiar en particular, ha dejado de ser una mera utopía o abstracción científica para transformarse en una realidad de nuestro quehacer cotidiano.










Este es un artículo original del Dr. Javier Santacruz Varela tomado de la Revista Médica del IMSS Rev. Med. IMSS (Mex) 1983. Consideramos que contiene los elementos teórico metodológicos que caracterizan a la Medicina Familiar como Especialidad.